基于“枢轴运动”探析“脾-肝-冲任-胞宫月经轴”

徐芸 王苏丽 李世梅

月经在《 内经》被称为“月事”，首见于《 素问· 上古天真论》：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”［1］。历代妇科医籍对月经的产生和调节，皆从脏腑、气血、经络等方面笼统论述，总结为“月经的产生是脏腑、气血、经络作用于胞宫的正常生理现象”，但没有讲明关键的作用环节［2］。20 世纪80 年代初，老中医罗元凯教授系统地提出“肾-天癸-冲任-胞宫”是产生月经的主轴，杨家林教授进一步明确“肾-天癸-冲任-胞宫”是月经产生的主轴，脏腑、经络、气血的活动是月经产生的基础［3-5］。此理论受到现代中医妇产科医家的尊崇，数十年来已得到理论、临床及科研的学术认证［6-7］。月经的产生有赖于肾气盛，天癸至，冲任通盛，胞宫藏泻有常。

目前有关女子月经生殖轴理论还有国医大师夏桂成教授提出的“心（脑）-肾-子宫生殖轴”理论，近年又有学者提出了“肝肾-天癸-冲任-胞宫轴”［8-9］。本文基于清代名医黄元御“枢轴运动”理论及其对月经理法方药的认识，提出“脾-肝-冲任-胞宫月经轴”是育龄期女子月经产生和调节的关键轴心，并以现代医家从脾论治月经病发微，以期供教学、临床、科研参考。

西医中月经病包括功能失调性子宫出血、闭经、痛经、多囊卵巢综合征（PCOS）等。下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）是一个协调神经内分泌的系统，其主要生理功能是控制性腺发育和激素分泌，产生正常的月经和性功能。HPO 相互依存、相互制约，还受大脑皮质、外界环境和精神因素的影响，其中任何一个环节出现障碍，都会引起卵巢紊乱，导致月经失调。生育年龄功血以止血、调整月经周期、促进排卵为主，绝经过渡期功血以止血、调整月经周期、减少月经量，防止子宫内膜病变为原则。月经病的药物治疗以激素类药物为主，辅以刮宫术、一般止血药、矫正贫血、抗感染等治疗。

一、黄元御“枢轴运动”学术思想

黄元御（1705—1758 年）名玉璐，字元御，为乾隆皇帝御医，乾隆亲题“妙悟岐黄”“仁道药济”赞誉。黄元御著述颇多，医学专著有《素问悬解》《灵枢悬解》《难经悬解》等十一部，理必内经，法必仲景，药必本经。《四圣心源》是黄元御诸医书之会极，集中体现了黄元御的学术精华［10］。黄元御在书中原创提出“枢轴运动”理论，强调中土斡旋气机升降对人体生理病理的影响，是中医圆运动之源流，愈来愈被当今医门研读和崇尚［11-12］。

黄元御在《四圣心源·天人解》中曰：“阴阳未判，一气混茫……升则为阳，降则为阴……清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”［10］。人与天地日月相应，左主阳升右主阴降，阴阳升降之枢在天地谓中气，在人体谓中土，即脾胃。黄元御指出“枢轴运动，清气左旋……方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣”［10］。“水、火、金、木为名四象”。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。人体阴阳、脏腑、五行的产生均有赖于中气的升降运动，后世将“枢轴运动”归纳为“土枢四象，一气周流”［12］。

对于人体之病理，黄元御指出“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气”［10］。脾胃中气升降失常，则导致肾水、心火、肝木、肺金四象异常进而出现精、神、血、气疾病。然肾、心、肝、肺四维疾病，究其根本原因在于中土斡旋不利，中气升降乖戾所致。黄元御曰“一切内外感伤杂病，尽缘土湿”，湿分外湿和内湿，外湿侵袭可致中气不运，清阳下陷；脾阳不足，升运失常，则土湿内生，又影响脾气升清，终致阴阳失调，衰老病已。由此也体现了黄元御贵阳贱阴的又一学术思想。黄元御指出“土湿、水寒、木郁”是百病机制。治疗上，以培土温阳达木为治则，自拟方颇多，在温阳培土基础上，兼顾气机升降运动中出现的症结用药，总体药性偏温，归经以肝脾肾为主。

二、“脾-肝-冲任-胞宫”是月经产生和调节的关键轴心

2.1“枢轴运动”理论支持

2.1.1“ 脾-肝-冲任-胞宫月经轴”与月经生理

2.1.1.1 脾为经水之源

黄元御“枢轴运动”理论认为脾土左旋生血，胃土右转化气，全身血液源于脾土，经血为全身血液的一部分亦源于脾土。“脾为生血之本”“经水之原，化于己土”［10］。肾为先天之本，主宰人体的生长发育生殖与衰老，而脾为后天之本，是气血生化之源，先后相资、脾肾互赞方可使人体机能正常。女子月经从初潮到绝经，一生行经30～40年，与脾土化源有着密切关系。

女子一生按有无生殖功能可分为幼童期、生育期、老年期。女子在幼童期/老年期虽然“肾-天癸-冲任-胞宫轴”未成熟/已衰竭，或为“石女”一生无月经，或因病切除卵巢子宫，但女子仍然可以健康生存。这说明后天之本脾在人体生、长、壮、老等过程，在天癸未行、已行、已绝期间都发挥着先天之本肾所不及之重要作用。

2.1.1.2 肝为经水之司

黄元御指出“血藏于肝而化于脾”“凡脏腑经络之血，皆肝血之所流注也”“经脉者，风木之所化也”［10］。

肝受肾精所化之血和脾运水谷精微所化之血而藏之，若肾精不足，脾失健运，则化源匮乏，肝藏受限。肝主疏泄，调畅全身气机。若肝气不舒，经脉涩滞，则气血不和。故月经的畅行，经量的多寡，与肝经疏泄条达与否密切相关。

育龄期女子由于生活、工作等压力，加之经孕、产、乳数伤于血，易滞肝气伤肝血，而发月经期量、色、质异常或伴发月经前后诸证。故前人有“女子以肝为先天”，今人有“肝为生殖之枢”以及“女人养巢不如养肝、疏肝”之说［13-16］。故肝为经水之司，调节月经期量有规，经调然后子嗣。

2.1.1.3 冲任为经水之道

冲任二脉属奇经八脉，“任脉行于身前，起于中极之下……诸阴之领也……冲脉起于气冲，并足少阴……诸经之海也”［10］。冲脉含蓄调节十二经气血， 为“十二经之海”，任脉为阴脉之海，任主胞胎。黄元御指出：“血藏于肝而总统于冲任，阴中阳盛，生意沛然，一承雨露，煦濡长养，是以成孕而怀子”，而“冲脉隶于阳明”，脾、肝、肾经均与冲任二脉相通，肝所藏之血须经冲任下达胞宫，化为经水［10］。故冲任为经水之道，任脉通，冲脉盛，经如潮汐，应时而至。

2.1.1.4 胞宫为经水之宅

胞宫在《四圣心源》称谓“血室”“盈缩按时，月满而来，月亏而止者，事之常也”［10］。胞宫属奇恒之腑，亦藏亦泄，藏泻蓄溢有常，经水以时下，如若“胎成经断，血室盈满，不复流溢”［10］。故胞宫是经水之宅、胎育之殿。

综上，基于黄元御的“枢轴运动”理论，脾为经水之源，肝为经水之司，冲任为经水之道，胞宫为经水之宅。脾气健运，肝气条达，则冲任通盛，胞宫藏泻有序，月经按期来潮。

月经初潮依赖于肾气盛，绝经责之于肾气衰。初潮后月经正常的期、量、色、质，脾土的化源健运和肝气的疏泄条达则起着重要作用。因此，“肾-天癸-冲任-子宫轴”主宰青春期和绝经期女子月经；而“脾-肝-冲任-胞宫月经轴”在育龄期女子月经的产生和调节中起着关键作用。

2.1.2 土湿木郁是月经病病机

黄元御在《四圣心源·妇人解》中共述闭结、崩漏、先期、后期、结瘀紫黑、经行腹痛、热入血室7 种月经病。他指出闭结缘于“肝木之郁”；崩漏因于“肝木之陷”；先期者“木气泄之”；后期者“木气之遏郁”；经水结瘀紫黑“土湿水寒，木气郁塞”；经行腹痛“肝木郁塞而刑脾也”；热入血室“盖经下之时， 血室新虚…… 而入血室， 势所自然”。黄元御虽强调了肝木功能失常在月经期量色质及经行伴发腹痛、发热中的病理机制，然月经异常为脾阳不升，土湿停聚，则肝木郁陷，冲任失常，盈缩无序，则导致月经周期、经期、经量、经色、经质及月经前后、绝经前后诸证，临床上月经病以黄元御所论月经七疾为多见。

2.1.3 运脾达肝是月经病治则

针对月经病病机，黄元御强调“调经养血之法，首以崇阳为主”，用药重土崇阳，条达肝木，归经以肝脾为主［10］。

《四圣心源·妇人解》中月经病共载7 方，方简药少，配伍精当，7 方共用13 味药，用药频率依次为甘草7 次，茯苓6 次，桂枝6 次，丹皮6 次，芍药5 次，干姜4 次，首乌4 次，地黄2 次，桃仁、牡蛎、当归、柴胡、黄芩各1 次。每方必用甘草，6 方中均用到茯苓和桂枝、丹皮，5 方用芍药，4方用干姜、首乌。足见黄元御重在培土疏木之用药特点。

2.2 现代医家以脾、脾肝论治月经病经验

当今，是中西医结合时代，中医的月经病，在临证时多接受相关化验检查，并冠以西医病名，如PCOS、功能性子宫出血、闭经、卵巢早衰等。现代医家以脾、脾肝论治月经病，从临床科研方面论证了脾、脾肝在月经生理病理中的重要作用。

国医大师路志正教授认为脾胃居中为气机升降之枢纽， 交通上、下而联系四脏［17］。女性生理功能依赖脾胃而成，脾胃健旺，任脉通，太冲脉盛，血海满溢，月经如期。路教授论治脾胃失调引起的妇科病或“持中央，运四旁”重调脾胃；或“怡情志，调升降”肝脾同治；或兼顾肾脾；或饮食生活调养［18］。

著名老中医高忠英治疗月经病时不仅强调调理冲任与肝肾先天之精的关系， 且兼顾阳明不忘后天之本的不断补充［19］。擅用干姜入足太阴脾经以温中散寒，助脾阳左旋上升；用半夏入足阳明胃经以和胃降逆，冲脉隶于阳明，降阳明即间接降冲任。脾升胃降，斡旋以常，气血下行，冲任通盛，胞宫藏泻有度，月经调和。

新中国“京城四大名医”之一的萧龙友治疗月经病首重肝脾，用扶土抑木、疏肝理气，兼以清热养阴治疗因肝木横逆脾土，气血生化无源之月经推后不行或伴经期头痛、失眠等月经病，体现了脾胃健运则肝气自平［20］。

张舒清等［21］从脾胃论治痛经，认为饮食不节、起居不慎、情志失调、禀赋不足致脾胃功能失常，气机升降不利，冲任失调，邪犯胞宫，引发痛经。调养脾胃为治疗痛经的根本，脾胃气机升降有序，气血生化充盈冲任、胞宫，达到标本兼治。

PCOS 好发于育龄期妇女，临床表现为月经异常、闭经、多毛、痤疮、肥胖等。医家基于黄元御学术思想，将PCOS 病机归纳为水寒土湿木郁，独创抑囊助孕汤为基础方补肾健脾，祛瘀化痰，对PCOS 患者在调整月经病周期和生殖功能，改善内分泌代谢，预防远期并发症方面都有明显疗效［22］。现今从脾论治PCOS 的立论与经验屡见报道［23-25］。

可见，无论从中医的月经病还是西医以月经失调为主要表现的妇科病，现代医家从脾、脾肝论治者亦多，直接或间接体现和发扬了黄元御“枢轴运动”学术思想。或通过健运脾胃以安四脏，或通过调四脏以运中土，从而达到五脏安和，冲任通畅，胞宫藏泻蓄溢有时，月经期、量正常，规律潮止。

三、结 语

本文基于黄元御“枢轴运动”理论及其对月经生理病理的阐述，结合现代医家发微，在公认“肾-天癸-冲任-胞宫”学说的基础上，探索性地提出“脾-肝-冲任-胞宫”是育龄期女性月经期量色质及月经伴发症的调节轴心。

月经的按期初潮，全赖于肾气的充盛；经潮后月经周期、经量的建立，则依靠后天脾胃的健运与否；月经是否畅行，经期是否兼证合病，主责于肝气的疏泄条达，故云“肝肾同为女子先天”［26］。“脾-肝-冲任-胞宫月经轴”功能失常则多见育龄期月经不调、痛经、闭经、崩漏以及冠以西医病名的功能性子宫出血、PCOS 等。育龄期月经病以运脾疏肝为主，兼以调补肾气，使胞宫盈亏蓄溢有度，一气周流，月事如期。