保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术对子宫颈癌患者的影响

廖小花 陈光元 黄平 谢家滨 李日红

子宫颈癌属于临床上最为常见的恶性肿瘤之一，仅发生于女性人群，主要病因包括病毒感染、性行为、分娩次数等[1]。且患者早期无明显的症状及体征，发病具有较强的隐匿性，如不给予早期有效的治疗，随着病情不断进展，会对患者的生命健康安全造成严重影响。而对于临床Ⅰ、Ⅱ期患者而言，其中手术治疗是目前国内外公认的最有效治疗手段。既往，传统腹腔镜下广泛性子宫切除术应用于子宫颈癌治疗中的效果明显，但该治疗术式易导致患者发生盆腔自主神经损伤，进一步引发膀胱及直肠等盆底器官功能并发症，从而对患者的生活质量造成严重影响[2]。另有研究报道证实，腹腔镜下广泛子宫切除术应用于子宫颈癌中虽能取得良好的效果，但患者术后易发生膀胱功能障碍，从而引发尿潴留，增加了泌尿系统感染的风险[3]。因此，寻找一种安全、有效的治疗方式显得尤为重要。鉴于此，本文通过研究保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术对子宫颈癌患者盆底功能的影响，以期为子宫颈癌患者的治疗提供一种有效手段，现做以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月-2018年2月深圳市宝安区松岗人民医院收治的子宫颈癌患者86例为研究对象。纳入标准：（1）均经病理检查确诊为子宫颈癌；（2）均为首次发病；（3）入组前均未接受抗肿瘤干预；（4）均为成年人。排除标准：（1）手术耐受性较差；（2）已发生远处转移；（3）心、肝、肾等脏器发生严重病变；（4）意识障碍或无法完成相关研究。根据随机数字表法将其分为试验组与对照组，各43例。试验组年龄24～68岁，平均（43.27±8.05）岁；孕次1～5次，平均（3.72±1.02）次；产次0～3次，平均（1.82±0.52）；FIGO临床分期：ⅠA期29例，ⅠB期14例；病理类型：鳞癌32例，腺癌11例。对照组年龄23～69岁，平均（43.33±8.11）岁；孕次1～5次，平均（3.74±1.03）次；产次0～3次，平均（1.80±0.49）次；FIGO临床分期：ⅠA期30例，IB期13例；病理类型：鳞癌34例，腺癌9例。两组上述各项指标对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者均于同意书上署名，本研究经医院伦理委员会获悉并核准。

1.2 方法

所有患者术前均予以全身麻醉处理，麻醉方案为蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外麻醉，手术体位选用仰卧位。对照组予以常规广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术（PLND）治疗。常规广泛性子宫切除术：将含有肾上腺素的0.9%氯化钠注射液注入阴道黏膜，随后进入盆腔，切断膀胱宫颈韧带及骶韧带。切断宫旁组织及主韧带，去除子宫，缝合腹膜、阴道断端及阴道黏膜。术毕进行盆腔及腹腔的冲洗，置入引流管。PLND：首先打开腹膜，切除淋巴结，电凝离断子宫圆韧带，完成卵巢动静脉的结扎，切除髂外、髂总、髂内、腹股沟深及闭孔淋巴结，实施子宫动脉的缝扎。试验组则予以保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术联合PLND治疗。首先打开患者腹腔，明确盆腔自主神经并进行保护，之后步骤同对照组，PLND同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术指标：比较两组手术指标，包括手术时间、术中出血量、盆腔淋巴结切除数目、术后住院时间。（2）膀胱与直肠功能：以术后残余尿＜50 ml时间和术后残余尿 ＜100 ml时间评价膀胱功能，以术后排气、排便时间评价直肠功能。（3）卵巢功能：采集术前1 d及术后6个月两组患者6 ml的空腹静脉血，以10 cm为离心半径进行离心处理（速率为 3 000 r/min，离心时长为 10 min），获取血清，完成雌二醇（E2）、促黄体生成素（LH）及促卵泡激素（FSH）水平的检测。（4）术后复发率与死亡率：对两组患者进行为期3年的随访，比较复发率及死亡率。其中复发是指患者子宫区域附近出现新的癌症瘤灶。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术指标对比

试验组术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组手术指标对比（±s）

表1 两组手术指标对比（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 盆腔淋巴结切除数目（个） 术后住院时间（d）试验组（n=43） 201.42±45.29 185.32±80.15 15.02±6.62 19.37±2.39对照组（n=43） 202.11±45.07 190.23±91.37 14.25±6.74 20.90±3.37 t值 0.071 0.265 0.534 2.428 P值 0.944 0.792 0.594 0.017

2.2 两组膀胱及直肠功能对比

试验组术后残余尿＜50 ml时间、残余尿＜100 ml时间、术后排气时间、术后排便时间均早于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后膀胱及直肠功能对比（±s）

组别 术后残余尿＜100 ml时间（d） 术后残余尿＜50 ml时间（d） 术后排气时间（h） 术后排便时间（h）试验组（n=43） 12.45±4.77 13.38±6.01 63.40±11.82 95.39±12.48对照组（n=43） 18.08±5.33 19.57±6.28 80.11±13.27 118.53±20.17 t值 5.161 4.670 6.166 6.397 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组卵巢功能相关指标水平对比

术后6个月，试验组血清E2水平相比对照组较高，而血清LH与FSH水平均相比对照组较低（P＜0.05），见表 3。

表3 两组手术前后卵巢功能相关指标水平对比（±s）

表3 两组手术前后卵巢功能相关指标水平对比（±s）

组别 E2（μmol/L）LH（mIU/ml）FSH（mIU/ml）术前1 d 术后6个月 术前1 d 术后6个月 术前1 d 术后6个月试验组（n=43） 340.21±118.34 330.52±114.76 7.13±1.80 7.20±1.74 7.50±2.21 8.25±2.17对照组（n=43） 338.57±120.06 230.52±91.75 7.14±1.82 8.49±2.11 7.48±2.18 9.47±2.75 t值 0.064 4.463 0.026 3.093 0.042 2.284 P值 0.949 0.000 0.980 0.003 0.966 0.025

2.4 两组术后复发率与死亡率对比

两组术后复发率与死亡率对比差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 两组术后复发率与死亡率对比[例（%）]

3 讨论

相关研究报道显示，受生活压力和/或生活方式的日益改变及人口老龄化问题日趋严重等因素的影响，子宫颈癌发病率逐年攀升，且开始趋于年轻化，严重威胁女性人群的生命健康安全[4-5]。而随着患者康复意识的逐渐加强，其对子宫颈癌手术保留卵巢术式的要求不断加高，且对术后生活质量的需求也随之升高。目前，临床上宫颈癌的首要治疗为手术治疗，而常规广泛子宫切除术联合PLND作为临床上应用最为广泛的治疗方式之一，其会对患者造成较大的创伤，且患者术后易发生膀胱功能障碍，主要表现包括术后膀胱容量变化及膀胱功能减退等，对患者的生存质量具有严重影响[6-7]。有研究报道显示，膀胱功能主要是受盆腔自主神经影响，因此，为了有效减轻患者术后膀胱功能障碍程度，对宫颈癌患者的盆腔自主神经予以保留显得尤为重要[8]。

本文结果表明试验组术后住院时间相比对照组较短（P＜0.05）。这提示了保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术应用于子宫颈癌患者中，有利于促进患者早日康复。究其原因，笔者认为该治疗术式有效降低患者术后的膀胱功能障碍程度，从而有利于患者的术后早日恢复，在一定程度上缩短了患者住院时间。苏明慧等[9]也报道证实，保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术能够较好地改善其术后膀胱功能和性生活质量。此外，试验组术后残余尿＜50 ml时间、残余尿＜100 ml时间、术后排气时间、术后排便时间均早于对照组（P＜0.05）。这提示了保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术应用于子宫颈癌患者中，可显著改善患者的盆底功能。剖析原因，笔者认为可能和该治疗术式可有效减轻手术操作过程中对盆腔神经造成的损害密切相关，继而为其盆底功能的改善提供有利条件。其中膀胱功能主要是受盆腔自主神经的调控，一旦手术对盆腔自主神经造成了损伤，则会引发膀胱功能减退。因此，为了有效减轻或避免上述情况的发生，在手术治疗过程中需尽量保护盆腔自主神经，减少或避免对其造成的损害。另外，术后6个月，试验组血清E2水平相比对照组较高，而血清LH与FSH水平均相比对照组较低（P＜0.05）。这提示了保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术应用于子宫颈癌患者中，有利于改善患者卵巢功能。其中主要原因可能在于：该治疗术式对患者的内分泌功能具有明显的持续稳定作用，因此可防止患者因相关功能异常导致的一系列生理、心理相关疾病的发生。本文结果还显示了两组术后复发率与死亡率对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。这提示了保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术应用于子宫颈癌患者中，不会严重影响患者预后。作者体会：为了在最大程度上保证手术的成功，医生务必对患者的盆腔神经分布状况了若指掌，按照主韧带走形，将其血管部分与神经部分进行分离，顺着下腹下神经丛上缘寻找下腹下神经丛，从而实现对膀胱宫颈韧带深层组织的有效切除，进而在最大限度上实现对盆腔自主神经元及盆腔神经节细胞的保留[10]。汪靖园等[11]报道也证实，系统性地保留盆腔自主神经有助于膀胱功能的改善，对患者的预后也存在积极的影响[12]。需要指出的是，本文结果尚且存在有待完善之处，往后的研究应增大样本量，以获取更为准确、可靠的数据，进一步为临床宫颈癌患者的治疗提供一种有效的治疗手段。

综上所述，保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术应用于子宫颈癌患者中效果明显，可显著改善患者的盆底功能及卵巢功能，同时有利于缩短住院时间，临床推广应用价值较高。