乳腔镜联合微整形在乳腺纤维腺瘤手术中的应用＊

徐文涛 靳宁

乳腺疾病是女性的多发病和常见病，它可以发生于女性的任何年龄阶段，约1/10的女性一生中有患过乳腺类疾病。其中乳腺纤维腺瘤更是女性常见的良性肿瘤，约占良性乳腺肿瘤的3/4，只有腺瘤直径较小且年龄也小的患者可选择超声随访观察，而对于大部分患者，手术切除是主要治疗方法[1]。常规乳腺手术须在乳房表面取切口，术区的瘢痕严重影响患者的乳房外形美观。传统手术治疗对患者的创伤较大且并发症较多[2]。腔镜技术是最具代表性的微创技术，随着腔镜的广泛应用和微创理念的发展，腔镜切除乳腺良性肿瘤开始在临床应用，本文将腔镜联合微整形治疗方法用于乳腺纤维瘤切除术中，以期符合患者生理和心理双重微创的要求，目的在于治愈患者疾病的同时，可以最大程度地满足患者对于术后乳房外形的要求，也在乳腺纤维瘤的手术治疗层面达到个体化、美观化、微创化三位一体的新高度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1-12月南方科技大学医院收治的120例乳腺纤维腺瘤患者。纳入标准：（1）符合文献[3]《乳腺纤维腺瘤诊治专家共识》中的诊断标准；（2）女性单发；（3）首次接受手术；（4）无手术禁忌证。排除标准：（1）既往有严重心脑血管慢性疾病或糖尿病；（2）肿瘤直径＞5 cm。按入院先后顺序单双号将患者分为对照组和观察组，每组80例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

观察组取仰卧位，患侧肩背部垫高15°，患侧上肢前伸，前臂屈曲90°固定在头架上[4]。术前采用B超定位甲紫标记肿瘤位置，于腋窝背阔肌前缘做2～3 cm切口，在腔镜导视下用超声刀自乳腺后间隙潜行分离，注意避免损伤第4肋间神经及胸骨内动脉，显露病灶后甲状腺拉钩维持操作空间，沿纤维瘤边缘分离并完整切除病灶。进行手术腔及边缘正常腺体的微整形，松解周围正常腺体分层、带缔、部分腺体转移至空腔处固定，皮下脂肪层与真皮层用5-0可吸收线间断缝合，表皮用6-0无损伤尼龙线间断缝合。

对照组取仰卧位，采用环乳晕切口2～4 cm，切开皮下组织，拉钩暴露术野切除瘤体，2-0可吸收线缝合脂肪层及皮肤。

两组患者术中均常规快速冰冻切片明确性质，均放置同型号负压引流管，弹力绷带加压包扎处理。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况。（2）比较两组术后3个月患者乳房外观满意度。采用整形外科技术的评分标准如下：①两侧乳房对称程度从大部分不对称至完全对称依次评2～4分；乳房术后外观畸形评1分；②手术侧乳房凹陷程度从片状凹陷至未见凹陷依次评1～4分；③手术侧乳房皮肤弹性程度从弹性消失至有弹性依次评1～4分；④手术侧乳头移位程度从严重至轻度依次评1～4分；⑤手术侧瘢痕程度从明显瘢痕至看不到瘢痕依次评1～4分。总分18～20分是优秀；总分15～17分是良好；总分在11～14分是一般；总分10分及以下为差[5]。优秀及良好是满意，一般及差是不满意。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及术后并发症的发生率比较

观察组术后发生并发症5例（皮下瘀斑2例、血肿1例及乳晕凹陷2例），对照组术后发生并发症35例（皮下瘀斑15例、血肿9例、乳晕凹陷11例）。观察组术中出血量少于对照组，术后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

表2 两组手术时间、术中出血量及术后并发症发生情况比较

2.2 两组术后乳房外形满意度比较

两组术后乳房外形满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组术后乳房外形满意度比较[例（%）]

3 讨论

3.1 乳腺纤维腺瘤概述

乳腺纤维腺瘤具体发病原因不明确，约75%单发，直径以2～3 cm常见，好发于20岁左右的年轻女性，其病变生长缓慢[6-7]。虽然为良性肿瘤，但也有恶变风险，特别是肿瘤生长较快或有乳腺癌相关危险因素的患者，需要外科干预[8-10]。

3.2 目前乳腺纤维瘤的临床治疗

目前临床上外科干预的治疗方式有切开法肿瘤切除术和真空微创旋切术，真空辅助微创旋切术是一种经典的微创手术方法，但仅适用于肿瘤直径小于3 cm且病灶不能靠近乳头、腋窝或胸壁的患者[11]；近年较多研究还报道了超声引导高强度聚焦超声来治疗该类疾病，但相较手术切除而言复发率较高[12-13]。因此，外科医生最常选择的治疗方式仍是乳腺纤维腺瘤切除术。现在腔镜技术在乳腺外科的应用改变了传统乳腺手术技术，Lai等[14]将3D腔镜系统引入乳腺手术，进一步丰富了乳腔镜手术设备。乳腔镜手术优势在于其突出的美容效果，同时并发症发生率没有升高[15]。Mlees等[16]报道了40例良性肿瘤乳腔镜手术，肿瘤位于任何象限，16例为多发肿瘤，88%的患者认为治疗及美容效果良好。

3.3 腔镜联合微整形在乳腺纤维腺瘤手术中的应用

女性对乳房形态、外观要求较高。传统手术易在乳房表面遗留手术瘢痕，会给年轻女性特别是未婚育女性造成一定的生理和心理伤害[17]。乳腔镜手术选择腋下沿皮纹的隐蔽切口，通过乳房后间隙在可视下精准操作，减少了对正常组织的影响和脂肪组织的切除量，避免盲目的钝性分离，并能最大限度减少出血。实践证明腔镜手术的术中出血量及术后并发症均明显少于传统手术。乳腺腔的周边入路最大限度地减少乳腺导管的损伤，让患者的哺乳及性刺激功能得到最大的保护，保证了患者术后的生活质量。乳腔镜联合整形手术完整保留乳头、乳晕及乳房表面皮肤，切口隐蔽并保留完整的胸部外形，治疗疾病的同时兼顾美观，尤其适用于有较高美容要求的乳腺良性疾病的患者。

综上所述，乳腺纤维腺瘤术中采用腔镜联合微整形手段，让乳房表面无切口，乳房形态更自然，美容效果满意，是一项有前景的技术。但发现乳腔镜的手术耗时较以往的术式要长，这主要是乳腔镜手术设备复杂，手术操作难度大所致。需要术者有一定的腔镜学习周期，临床推广有一定的难度，在日后的临床工作中还需广大外科医生多多实践，用精湛的乳腔镜技术更好地为患者服务。