Pavlik 吊带治疗发育性髋脱位失败病例的临床特点及后续治疗

付喆 王侃 邓书贞 陈兆强 张华东 杨建平 张中礼

作者单位：300211 天津医院小儿骨科

发育性髋脱位 (developmental dislocation of the hips，DDH) 治疗的核心目标是尽早获得稳定的同心圆复位。Graf 髋关节超声方法使 DDH 早期治疗提前至 6 个月内。Pavlik 吊带是一种操作简单的动态固定装置，广泛用于 0～6 个月 DDH 患儿，其治疗Graf Ⅲ 和 Ⅳ 型 DHH 的成功率在 70% 左右。Pavlik吊带治疗失败的病例需要停止当前治疗，更换其它治疗方法。Pavlik 吊带治疗失败后多数机构选择闭合复位 (closed reduction，CR) 石膏裤固定，其治疗成功率偏低，股骨头缺血性坏死 (avascular necrosis，AVN) 风险高。也有机构采用外展支具治疗获得较好治疗结果。相比于 CR，外展支具不需要入院及麻醉，但对此仍存在争议。Pavlik吊带治疗失败临床上可分为复位失败和维持复位失败两种情况，笔者推测 CR 治疗结果及是否可采用外展支具治疗与其临床特点密切相关。我科在Pavlik 吊带治疗失败后采用 CR 或外展支具治疗。本研究回顾分析 2010 年 1 月至 2017 年 12 月我科采用Pavlik 吊带治疗失败的病例，以总结 Pavlik 吊带治疗失败病例的临床特点和 CR 及外展支具的治疗结果，分析其相关的临床因素，并探讨 Pavlik 吊带治疗失败后的治疗选择。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 初始采用 Pavlik 吊带治疗失败的 Graf Ⅲ 和 Graf Ⅳ 型 DDH；(2) Pavlik 吊带治疗失败后采用 CR 或外展支具治疗；(3) 有完整的临床及影像资料，随访超过 2 年。

2.排除标准：(1) 初始非本机构行 Pavlik 吊带治疗；(2) 神经肌肉型或畸胎型髋脱位。

二、一般资料

本研究共纳入 74 例 (92 髋)，其中男 10 例(11髋)，女 64 例 (81 髋)；左侧 27 例，右侧29 例，双侧 18 例。初始 Pavlik 吊带治疗时平均年龄(68.8±27.2) 天 (7～169 天)。58 例 (72 髋) 行 CR治疗，16 例 (20 髋) 行外展支具治疗。后续治疗时平均年龄 (99.3±33.4) 天 (31～208 天)。

三、治疗方法

本组病例初始均直接佩戴 Pavlik 吊带治疗，全天 24 h 佩戴，髋关节屈曲 90°～110°。每周复查超声，在 Pavlik 吊带佩戴下经外侧行屈髋外展位和内收位行横切面 B 超评估股骨头是否位于髋臼内，通常超过 3 周仍未获得稳定复位则视为吊带失败，更换其它治疗方法。Pavlik 吊带治疗失败后根据Ortolani 检查 (屈曲外展髋关节时脱位的股骨头由髋臼后缘滑入髋臼内所产生的弹入感) 和动态 B 超将失败病例分为两类：(1) 可复性髋脱位 (维持复位失败)：Ortolani 征阳性，屈髋外展位横切面 B 超可见股骨头还纳入髋臼内；(2) 难复性髋脱位 (复位失败)：Ortolani 征阴性，B 超见股骨头未能纳入髋臼内。难复性脱位直接选择 CR 治疗，可复性脱位由患儿家属选择采用 CR 或外展支具治疗。

CR 治疗：入院行双下肢垂直悬吊牵引 10～14 天，在手术室吸入麻醉下行闭合复位人类位石膏裤 (屈髋 90°～110°，外展 <60°) 固定 (图 1a)，通过 MRI 确认复位情况。6 周至 2 个月后根据石膏裤松紧再次吸入麻醉下更换二期石膏裤。石膏裤固定2～3 期，后续夜间佩戴外展支具 3 个月。术中安全区 <20° 放弃石膏固定、石膏裤固定后 MRI 提示股骨头仍位于髋臼外视为治疗失败，后续行切开复位手术治疗。

外展支具治疗：可复性 DDH 在门诊行轻柔Ortolani 手法复位后外展支具固定，维持髋关节屈曲100°～110°，外展 60° 体位 (图 1b)。同 Pavlik 吊带治疗 B 超检查方法，佩戴支具情况下每周 B 超复查判断是否复位，超过 3 周股骨头仍未能稳定位于髋臼内视为支具治疗失败，后续行 CR 或切开复位治疗。支具全天佩戴 (治疗时月龄+3) 个月，后续夜间支具 3 个月。

图1 a：CR 治疗石膏裤外观；b：外展支具治疗外观Fig.1 a:Spica cast after CR treatment;b:Abduction brace treatment

四、随访评估

治疗过程中定期拍摄骨盆正位 X 线片，每 3 个月摄片，1 岁后每半年摄片，2 岁后每年摄片。

采用 Trauma Cad (Voyant Health 公司，以色列) 软件测量 2 岁阶段骨盆正位 X 线片髋臼指数(acetabular index，AI)。应用 Salter 标准判断有无 AVN：复位后 1 年股骨头骨化核未出现；复位后 1 年股骨头骨化核未增长；随访过程中股骨颈增宽；股骨头骨化核密度增加、碎裂；恢复期股骨头和股骨颈出现畸形 (扁平髋、髋内翻、短颈畸形)。

五、统计学处理

结果

一、Pavlik 吊带治疗失败病例的临床特点

本组病例 Pavlik 吊带平均佩戴 (22.7±13.5) 天后停止治疗。B 超 Graf 分型 Ⅲ 型 50 髋 (54.3%)，GrafⅣ 型 42 髋 (45.7%)。根据临床 Ortolani 查体及动态超声检查，21 髋 (22.8%) 为难复性脱位 (复位失败)，71 髋 (77.2%) 为可复性脱位 (维持复位失败)。难复性与可复性脱位两组病例间治疗年龄、单双侧分布差异无统计学意义 (>0.05)。男孩中难复性脱位比例要高于女孩 (45.5%19.8%)，但差异无统计学意义(=0.192)。Graf Ⅲ 型脱位中 14.0% (7/ 50) 为难复性脱位，Graf Ⅳ 型脱位中 33.3% (14/ 42) 为难复性脱位，差异有统计学意义 (<0.05) (表 1)。

表1 Pavlik 吊带治疗失败类型及临床特点Tab.1 Clinical characteristics of different Pavlik harness failures

二、CR 治疗结果及复位结果相关因素分析

72 髋行 CR 石膏治疗，62 髋 (86.1%) 复位成功，末次随访时 16.1% (10/ 62) 发生 AVN。复位失败的 10 髋后续行切开复位治疗。女性患儿复位成功率 92.0% (57/ 62)，男性患儿复位成功率仅 44.4%(4/ 9)；可复性脱位复位成功率 96.1% (49/ 51)，而难复性脱位 61.9% (13/ 21)；差异均有统计学意义(=0.001)。复位成功与失败两组治疗年龄、吊带佩戴时长及单双侧差异均无统计学意义 (>0.05)。Graf Ⅲ 型复位成功率高于 Graf Ⅳ 型 (96.1%61.9%)，但差异无统计学意义 (=0.107) (表 2)。Graf Ⅳ 型可复性脱位 23 髋中 21 髋 (91.3%) 复位成功，Graf Ⅳ 型难复性脱位 14 髋中 8 髋 (57.1%) 复位成功。

表2 Pavlik 吊带治疗失败后 CR 是否成功单因素分析Tab.2 Univariate analysis of CR success rate after Pavlik harness failure

以 CR 治疗是否成功为因变量，将性别、脱位类型、Graf 分型、治疗年龄纳入多因素 Logistic 回归分析，结果显示性别 (=0.014，=0.008) 和脱位类型 (=17.922，=0.015) 是 CR 复位是否成功的独立相关因素 (表 3)。男性患儿、难复性脱位5 髋中仅 1 髋 (20%) 复位成功，并且发生 AVN，而女性患儿、可复性脱位 47 髋中 46 髋 (97.8%) 复位成功。

表3 Pavlik 吊带复位失败后 CR 是否成功多因素 Logistic 回归分析Tab.3 Multiple logistic regression analysis of CR success rate after Pavlik harness failure

三、外展支具治疗结果及与 CR 的比较

本研究 20 髋行外展支具治疗，均为可复性脱位，13 髋 (65.0%) 复位成功，末次随访时 15.4%(2/ 13) 发生 AVN。复位失败 7 髋后续均行 CR 治疗，5 髋复位成功，2 髋复位失败行切开复位治疗。男 2 髋中 1 髋 (50.0%)、女 18 髋中 12 髋 (66.7%)复位成功。Graf Ⅲ 型 15 髋中 12 髋 (80.0%) 复位成功，1 髋 (8.3%) 发生 AVN；Graf Ⅳ 型 5 髋中 1 髋(20%) 复位成功，1 髋 (100%) 发生 AVN。CR 和外展支具治疗 Graf Ⅲ 型可复性脱位复位成功率、AVN发生率及 2 岁阶段 AI 差异均无统计学意义，但 CR组复位成功率有高于外展支具组的倾向 (100%80%，=0.068) (表 4)。

表4 CR 和外展支具治疗 Graf Ⅲ 型可复性脱位的结果比较Tab.4 Comparison of treatment results between CR and abduction brace for Graf Ⅲ reducible hips

讨 论

一、Pavlik 吊带治疗失败的临床特点

Pavlik 吊带是 0～6 个月 DDH 首选治疗方法，治疗失败风险因素包括初始治疗年龄、单双侧、超声 Graf 分型及脱位可复性 (Ortolani 征)。本研究中 Pavlik 吊带治疗失败病例中 Graf Ⅲ 型 50 髋(54.3%)，Graf Ⅳ 型 42 髋 (45.7%)。我科报道的初始经 Pavlik 吊带治疗 195 髋中 35 髋为 Graf Ⅳ 型，占比 17.9%。由此可见，Pavlik 吊带治疗失败后病例严重程度明显升高，治疗更具有挑战。Pavlik 吊带治疗失败临床上可分为两种情况，一是股骨头能够复位，但不能维持复位，即维持复位失败；另一种是股骨头不能复入髋臼，即复位失败。本研究根据临床 Ortolani 检查结合动态超声确认股骨头复位，可复性脱位占比 77.2%，难复性脱位占比 22.8%，可见 Pavlik 吊带治疗失败更多是由于不能稳定复位。Pavlik 吊带通过屈髋并依靠自身重力自然外展而逐步获得复位，是一种外展不限制的动态固定，会重复脱位 -复位的过程，其稳定复位的能力相对较差。目前也有学者质疑 Pavlik 吊带作为 Graf Ⅳ型 DDH 的首选治疗方法。

二、CR 治疗结果及相关因素

CR 是目前 Pavlik 吊带治疗失败后最普遍的治疗选择。Jones 等报道 Pavlik 吊带治疗失败后 28髋，CR 治疗后仅 14 髋 (50%) 复位成功。Viere 等的研究中 CR 治疗成功率同样为 50% (15/ 30)。本研究中 CR 治疗成功率 86.1%，均为完全脱位的Graf Ⅲ 和 Ⅳ 型病例，较高的成功率得益于及时停止失败的 Pavlik 吊带治疗。本研究中 Pavlik 吊带佩戴时间平均 (22.7±13.5) 天，而 Jones 和 Viere 的研究中佩戴时间多超过 8 周。Pavlik 吊带复位失败状态持续时，由于股骨头持续压迫髋臼后壁，会造成髋臼后壁缺损即“Pavlik 病”，导致股骨头复位后稳定性降低。因此，目前普遍认为 Pavlik 吊带治疗超过 3 周仍未成功，应停止当前治疗，更换其它治疗。本研究多因素和单因素分析均提示性别和失败类型 (可复性/ 难复性) 是 CR 治疗是否成功的相关因素。本研究 CR 治疗后 AVN 发生率为 16.1%。Tiruveedhula 等的研究结果表明 Pavlik 吊带治疗失败后行 CR 治疗 AVN 发生风险升高 (25%)。Pavlik 吊带治疗失败后患儿本身病理改变更重，GrafⅣ 型、难复性脱位比例升高，可能导致 CR 治疗中AVN 风险升高。

三、外展支具治疗结果

CR 治疗需要多次麻醉、住院治疗，外展支具治疗则不需要。Hedequist 等报道外展支具治疗Pavlik 吊带治疗失败病例，均为可复性脱位，复位成功率达 82% (14/ 17)，无 AVN 发生。而 Ibrahim等外展支具治疗 7 髋均失败，其中 3 髋为难复性脱位 (Ortolani 阴性)。本研究外展支具治疗 20 髋均为可复性脱位，13 髋 (65.0%) 复位成功，15.4%(2/ 13) 发生 AVN。本研究中 Graf Ⅲ 型 15 髋中12 髋 (80.0%) 复位成功，1 髋 (8.3%) 发生 AVN；Graf Ⅳ 型 5 髋中 1 髋 (20%) 复位成功，1 髋 (100%)发生 AVN。Graf Ⅳ 型股骨头脱位更高，髋臼外缘增生更严重，股骨头复位后稳定性较差。外展支具作为一种半坚强固定装置，能够解决 Pavlik 吊带稳定性不足导致维持复位失败的问题，即能够治疗可复性脱位获得成功。但当复位稳定性较差时，也容易出现维持复位失败的情况，而勉强通过较大外展体位来维持复位也会升高 AVN 发生风险。

四、Pavlik 吊带治疗失败后续治疗选择

CR 治疗 Pavlik 吊带治疗失败病例的成功率为86.1%，而男孩、难复性脱位 5 髋中仅 1 髋 (20%)复位成功且发生 AVN，对此类型病例或许应选择切开复位治疗。Sankar 等比较外展支具与 CR 治疗 Pavlik 吊带治疗失败病例的结果，发现复位成功率、AVN 发生率及后续髋臼发育差异均无统计学意义，但其病例中近半为未脱位不稳定的髋关节。本研究中 Graf Ⅳ 型 5 髋中 1 髋 (20%) 复位成功，并且发生 AVN。因此笔者针对性比较 CR 和外展支具治疗 Graf Ⅲ 型可复性脱位治疗结果，总体复位成功率 (100%80%，=0.068)、AVN 发生率 (10.7%8.3%，=1.000) 及 2 岁阶段 AI 差异均无统计学意义。目前有研究表明 2 岁时 AI 能够反映远期预后，本研究比较 2 岁阶段时 AI 同样也避免因随访时间不同导致的发育差异。因此，Pavlik 吊带治疗失败后 Graf Ⅲ 型可复性脱位选择外展支具作为后续治疗，可以获得和 CR 治疗相近的治疗结果。

综上所述，Pavlik 吊带治疗失败后具有难复性 (复位失败) 和可复性 (维持复位失败) 两种临床类型，而近 80% 均为维持复位失败即可复性脱位，并且其中严重型病例 (Graf Ⅳ 型) 比例更高。CR 是 Pavlik 吊带治疗失败后安全、可靠的后续治疗选择，但男孩、难复性脱位或许应选择切开复位治疗。外展支具可作为 Graf Ⅲ 型可复性脱位的治疗选择，具有不需要麻醉和住院的优势。