血管性认知障碍指南质量评价

马华萍，韩振蕴，常泽，王育纯，胡玉立，张丁丁

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是指由脑血管病及相关危险因素引起的从非痴呆性血管性认知障碍（vascular cognitive impairment nodementia，VCIND）发展到血管性痴呆（vascular dementia，VaD）的一类综合征，以认知障碍、学习能力下降、记忆力减退为主要临床表现［1］。VCI被认为是一个“总括性术语”，包括由于不同病因的脑血管疾病而导致的多种认知障碍，如大面积或关键部位脑梗死、皮质下缺血、多发性脑梗死、边缘带缺血和脑出血（特别是大出血及多发皮质和/或皮质下微出血）［2］。因此，VCI包括任何程度的认知障碍，从单一认知领域的损伤（轻度VCI）到显性VaD或混合性痴呆（即血管性和退行性混合性痴呆）［3］。VCI被认为是继阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）之后的第二大最常见的痴呆症类型疾病，AD患者数占痴呆患者总数的15%～20%［4］。国内流行病学研究显示，中国65岁人群中VCI患病率约为8.7%［5］。有研究表明VCI具有可干预性和可逆转性，因此VCI的早期诊断及治疗逐渐成为认知障碍领域研究的重点和热点［6-7］。

面对日益增高的患病率、沉重的医疗负担、复杂的医疗服务环境以及VCI病情的复杂性等问题，仅靠专科医生进行VCI患者的识别、筛查和诊疗远远不够，因此基层和专科医疗机构共同协作尤为重要。为提高各级医疗机构临床诊疗水平，各个国家相继出台了VCI相关指南。而高质量的指南对医务工作者的决策具有重要意义［8］。因此本文采用临床指南研究与评估系统（The Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ，AGREE Ⅱ）［9］评价自2016年以来的VCI相关指南，以期鉴别出高质量的指南，为VCI的临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 2021年8—11月，计算机检索PubMed、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普网（VIP）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、世界卫生组织（WHO）、国际指南联盟（GIN）、美国国家指南交换中心（NGC）、英国临床实践指南（NICE）、苏格兰校际指南网络（SIGN）、美国神经病学协会（AAN）、医脉通临床指南APP等，以及手工检索当当、亚马逊、北京中医药大学图书馆以及中华中医药学会、中华医学会等组织官网，纳入关于VCI相关的指南，语种限定为中文或英文，检索年限均为2016-01-01至2021-10-31。中文检索词包括“血管性认知障碍”“血管性痴呆”“卒中后认知障碍”“脑梗死后认知障碍”“脑出血后认知障碍”“白质疏松认知障碍”“指南”“共识”“标准”“规范”“声明”；英文检索词 包 括“vascular cognitive impairment”“cognitivedem entia”“post-stroke cognitive impairment”“cognitive impairment after cerebral infarction”“cognitive impairment after cerebral hemorrhage”“cognitive impairment of leukoaraiosis”；“guideline”“guide”“guidance”“statement”“Consensus”“standard"“specification”。以PubMed为例，其具体检索策略如下：（（Vascular Cognitive Impairment） OR （cognitivedementia） OR（post-stroke cognitive impairment）（cognitive impairment after cerebral infarction） OR （cognitive impairment after cerebral hemorrhage） OR （cognitive impairment of leukoaraiosis）） AND （（guideline） OR （guide） OR（guidance） OR （statement） OR （Consensus） OR（standard）OR （specification））。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）公开发表、可获取全文的VCI指南，如有更新或修订则纳入最新版本。（2）研究人群：不限。

1.2.2 排除标准 （1）解读、摘要、指南综述或翻译版本等非原始指南。（2）非完整指南。（3）与主题无关的指南。（4）重复发表文献。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究者分别按照检索策略进行文献检索，剔除不符合要求的文献，再对符合纳入标准的指南提取以下信息：指南名称、指南发布机构/著者、国家、发表年份、证据分级标准、参考文献等），交叉核对结果，当意见不一致时通过讨论协商或向第三方咨询解决。

1.4 指南评价方法 由4名研究者照AGREEⅡ对纳入的指南进行质量评价，包括6个领域：范围与目的（3条目）、参与人员（3条目）、严谨性（8条目）、清晰性（3条目）、适用性（4条目）、独立性（2条目）共23个条目，此外还需对指南总体进行评价（2条目）。研究人员根据指南报告内容与条目符合程度评分，分值越高说明指南对该条目内容考虑得越周全，每个条目按7分制评价，非常同意计为7分，很不同意计为1分，条目报道不能满足全部标准或条件则根据不同情况计2～6分。评价结束后，根据指南各领域标准化百分比，给出该指南的推荐级别。领域标准化得分=（实际得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%［10］。根据6个领域的标准化总分判断指南的推荐级别：6个领域标准化总分均≥60%，则为A级（推荐）；标准化总分≥30%的领域数≥3个，但有领域平均得分＜60%，则为B级（修改完善后推荐）；标准化总分＜30%的领域数≥3个，则为C级（不推荐）［11］。

1.5 统计学方法 运用SPSS 26.0统计软件计算组内相关系数（ICC）及其95%可信区间（CI），以检验4名研究者评分间的一致性，以P＜0.05为差异有统计学意义。ICC≥0.75表示一致性较好，ICC为0.40～0.74，表示一致性一般；ICC＜0.40表示一致性较差［12］。

1.6 质量控制 在进行正式评分前，进行评分的4名研究员在AGREE Ⅱ官方网站（http：//www.agreetrust.org）共同学习相关内容，学习完成后4名评估员运用AGREEⅡ对随机抽取的5部指南进行预试验评分，确保评分员对每个条目的理解基本一致，检验预试验一致性，只有当ICC值不低于0.75时才能进行正式评分，以确保评价结果的可靠性。

2 结果

2.1 指南检索结果 初步检出相关文献2 168篇，经逐层筛选后，排除重复文献、非指南相关文献、解读、摘要、合并其他疾病指南、与主题无关文献等，最终纳入18部［13-30］VCI指南。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow diagram of theenrollment of guidelines for vascular cognitive impairment

2.2 指南信息 纳入的18部指南，其中英文指南7部［16，25-30］、中文指南 11部［13-15，17-24］；国内指南 12部［13-24］、国外指南6部［25-30］。循证指南（本研究定义为：有证据级别以及推荐强度描述，基于系统评价形成证据，对干预措施进行利弊评价，依据现有证据来确定推荐意见）9 部［14-16，21-24，28，30］，非循证指南 9 部［13，17-20，25-27，29］。纳入指南基本信息见表1。国内指南12部、国外指南6部；循证指南9部、非循证指南9部。

表1 纳入指南基本信息Table 1 Basic information of included guidelines for vascular cognitive impairment

2.3 研究者之间一致性检验结果 4名评估员对预试验5部指南评分的一致性结果为ICC=0.935〔95%CI（0.890，0.968）〕，F=17.166，P＜0.001，提示4名评估员之间的评价一致性较好，对评分条目的理解相同，评价结果的信度较高。

2.4 AGREE Ⅱ评价结果

2.4.1 指南总体质量 8部指南总体质量较低：6个领域中仅“清晰性”领域平均得分＞60%（64.04%），其次评分较高的领域为“范围和目的”（52.31%）和“独立性”（42.01%），而“参与人员”（27.24%）、“严谨性”（20.05%）、“应用性”（13.83%）领域平均得分均＜30%，其中“应用性”领域平均得分最低。经过评分，没有指南推荐级别为A级（推荐），6部指南［15，22，24，28-30］推荐级别为B级（修改完善后推荐），12部指南［13-14，16-21，23，25-27］推荐级别为 C 级（不推荐）。纳入指南各领域标准化得分结果及推荐级别见表2。

表2 纳入指南各领域标准化得分及推荐等级Table 2 Standardized scores of the included guidelines for vascular cognitive impairmentrated by six domains of the AGREEⅡand the grade of recommendation for them

2.4.1.1 范围和目的 包括指南的总目的、卫生问题、适用人群。该领域平均得分为52.31%，纳入指南基本可以满足该领域标准。

2.4.1.2 参与人员 包括指南开发小组人员信息及分工、收集目标人群的观点和选择意愿、指南的使用者。该领域平均得分为27.24%，相对较低。研究中多数指南仅列出参与人员姓名、单位，并未详述参编人员在指南制定小组中的职务。此外仅指南15［27］提到首选颅脑核磁检查，当患者认为颅脑核磁成本太高时，才应选择颅脑CT检查；指南17［29］提及锻炼常规应该基于患者的偏好，并根据他们的能力进行调整，其余指南未提及此部分内容。

2.4.1.3 严谨性 该领域包括证据检索方法和纳入、排除标准、证据强度、推荐意见的利弊权衡、推荐意见的形成方法及与证据的关联性、外部评审、指南的更新。该领域平均得分20.05%，相对较低。研究中9部［14-16，21-24，28，30］循证指南采用的证据级别标准虽有差异，但根据审查结果给出了VCI治疗领域明确的推荐意见。当然，并不是所有的推荐意见有证据级别及强度，如内容仅涉及诊断领域的指南13［25］、指南15［27］、指南17［29］无法给予证据级别及推荐强度。此外，纳入的指南均未报告或详述在证据向推荐意见转化过程所使用的方法。在外部评审方面，仅指南16［28］中提到将指南建议、背景文件和文献审查发布到一个密码保护网站，由多于50个加拿大专家组成的小组查看和投票，其余指南未报告或详述此部分的内容。仅指南12［24］提及拟3年左右更新1次指南，但未提到以后的更新计划，其余指南未提及此内容。

2.4.1.4 清晰性 此领域涉及推荐意见的语言、结构和表述形式，及重要的推荐建议是否易于识别。该领域平均得分最高，为64.04%。指南均有明确的卫生问题及建议，多数指南将重要建议以表格摘要的形式列出，方便识别。

2.4.1.5 指南的应用性 此领域平均得分为13.83%，得分最低。10 部指南［14-15，17，22-24，26-27，29-30］列出促进或阻碍指南应用的相关因素，但未详细描述指南应用的潜在资源和监督审计标准。

2.4.1.6 独立性 此领域包括赞助单位的观点是否影响指南的内容、记载并公布指南开发小组成员的利益冲突。该领域平均得分 42.01%。多数指南［13-15，19，22-24］在该领域平均得分为0，未提及此领域内容。多数指南虽提及资助来源，但未明确声明赞助单位的观点是否影响指南内容；10部指南［16-18，24-30］记载和公布了参编人员的利益冲突。

2.4.2 国内外指南质量比较 国内指南各领域平均得分略逊于国外指南，尤其是在“独立性”领域，6部国内指南［13-15，19，22-24］在该领域平均得分为 0，未在指南中提及是否得到赞助以及赞助单位不会影响指南内容的声明，也未在指南中记载并披露参与人员的利益冲突。

2.4.3 循证指南和非循证指南质量比较 循证指南总体质量优于非循证指南，在“范围与目的”“清晰性”领域平均得分为＞60%，“参与人员”“严谨性”“独立性”领域平均得分为30%～60%，但“应用性”领域平均得分＜30%，且“应用性”“独立性”领域平均得分低于非循证指南。非循证指南的“范围与目的”“清晰性”领域平均得分在30%～60%，其余领域平均得分均＜30%。

3 讨论

AGREEⅡ是目前国际较为公认的指南质量评价的基础工具，其对指南质量进行了定义，对指南制定的潜在偏倚，以及推荐意见的内部、外部真实性和实施可行性等方面充分考虑［9］。通过AGREEⅡ工具可以鉴别高质量指南，从而为医疗工作者提供较好的推荐和参考［31］。

本研究结果显示，纳入的17部指南总体质量较低，6个领域中仅“清晰性”领域平均得分＞60%，“范围和目的”和“独立性”领域平均得分在30%～60%，而“参与人员”“严谨性”“应用性”领域平均得分均＜30%。提示目前VCI相关指南存在以下问题：（1）指南参编人员单一，多以临床专家为主，未纳入多学科领域人员，参与人员专业、地域及工作量分布过于集中，可能影响推荐意见的全面性、公正性［32］。指南中未纳入目标人群的观点或选择意愿，不利于指南在目标人群中的应用［33］。（2）指南的严谨性与循证医学的应用息息相关，但多数指南并未报告此部分的实施过程及结果。指南制定的过程中，应该就所关注领域的问题制定高效的检索策略并选择合适的数据库，进行系统、全面的检索，并采用恰当的方法学质量评价工具对文献进行评估，有利于优选高质量文献，从而保证指南中的每一条推荐意见均基于当前最佳证据的综合［34］。（3）指南中未描述证据向推荐意见转化的方法〔如非正式共识法、德尔菲法、名义群体法、共识形成会议法、改良版德尔菲法和证据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）网格等〕［35］，以及这些结果如何影响最终的推荐建议。（4）指南中未报告在发布前是否进行外部评审以评估推荐意见的准确性、可行性、明晰性和适用性［36］。（5）指南推荐意见具有时效性，虽然有效期的长短没有界定标准，但制定小组应定期监测指南相关临床领域的证据更新情况［37］。多数指南无更新时间和计划。（6）目前指南的实施情况不容乐观，可能与制定指南时对实施的促进和阻碍因素考虑不全有关。促进指南应用因素较多，如医疗保健体系及配套设施、地区经济卫生水平、政策制定者重视度等，而应用合理的理论或工具可促进指南实施的效率以保证指南实施的效果［38］。指南的实施可能遇到来自多个层面的障碍，而指南制定者和利益相关者应持续关注指南实施问题，跨越原有学科和部门边界，建立以问题为导向的、协同合作的研究和工作机制，并进行定期有效的讨论及反馈，将有助于降低影响指南实施的障碍因素［39］。（7）指南中还应考虑推荐建议在应用过程中潜在的资源成本（如采集药物费用），此环节涉及经济学评估，因此指南开发小组应有卫生经济学家参与，最好将调查和评估的费用信息反映在指南中［9］。（8）指南中需要提供包括过程测量、行为测量、临床或健康结局测量等监控和审计的标准，帮助使用者正确理解和使用指南［38］。（9）利益冲突可直接影响临床实践指南制定的独立性。指南中应报告资助来源，并客观、公允、规范化的进行利益冲突管理，避免造成推荐意见偏颇，影响指南质量和公信力［40］。

本研究局限性：（1）本研究仅纳入期刊、网站发表的中文或英文VCI指南，可能会遗漏其他语言发布的指南。（2）AGREEⅡ注重对指南方法学和报告质量的评价，但未涉及对指南具体内容的评价，而且AGREEⅡ对指南的推荐等级仅依据达到标准的领域的个数，可能存在对指南推荐内容和证据质量的真实可靠性评价不足。（3）AGREEⅡ评分具有一定的主观性，不同指南制定时受经济、政策及医疗水平等影响，评价结果可能存在争议性。

4 结论

本研究总结了2016年以来18个国内外VCI相关指南的基本特征，并采用国际通用的 AGREEⅡ标准进行评价。结果显示，与国外指南相比，近年来国内VCI领域指南虽制定较多，颇受重视，但总体质量较低，尤其是在指南制定人员的多领域和广泛性、方法学的严谨性和指南的推广应用方面有待进一步提升。同时循证指南整体优于非循证指南，希望未来的指南编制者能更加熟悉指南制定的循证过程，重视细节的描述和报告的完整性，使指南更加严谨规范。

作者贡献：马华萍、张丁丁进行文章整体构思、设计以及文献资料收集和整理；马华萍、常泽、王育纯、胡玉立应用临床指南研究与评估系统（AGREE Ⅱ）对入选指南或共识进行评分；马华萍进行文献分析及撰写论文；韩振蕴进行论文的修订、质量控制及审校，对文责负责、监督管理。

本文无利益冲突。