妊娠期B族溶血性链球菌感染的影响因素研究

黄燕，王明英，冯军艳，张捷*

B族溶血性链球菌（group B streptococcus，GBS）为β溶血性革兰阳性球菌，常定植于女性肠道和生殖道。由于妊娠期免疫力和雌激素水平的变化，GBS可引起孕妇尿路感染、宫内感染及产后子宫内膜炎，并增加早产或死胎风险［1］。另外，母体泌尿生殖道和胃肠道的定植菌是造成新生儿GBS早发性疾病（early-onset disease，EOD）的主要危险因素，感染GBS的孕妇中约50%会在分娩期间或胎膜破裂后将细菌传播给新生儿，如果未进行产时抗生素的预防，1%～2%的新生儿会发生GBS EOD［2-3］。因此在提高GBS检出率的同时识别其高危因素十分重要，本研究拟从采样和检测方法上探讨提高GBS检出率的途径并对孕妇自身可能存在的危险因素进行分析，以期更好地进行围生期孕妇及新生儿的保健工作。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至2021年8月于北京大学国际医院妇产科进行GBS筛查的孕晚期孕妇11 248例作为研究对象，年龄20～47岁，平均年龄（31.2±3.6）岁。按不同的采样和检测方法将研究对象分为单拭子-培养法组（n=4 479）、双拭子-培养法组（n=1 239）和双拭子-PCR法组（n=5 530），进行GBS检测阳性率的组间差异分析。

选取2019年2月至2021年8月于北京大学国际医院进行双拭子-PCR法筛查GBS阳性的孕妇305例，选取同期、同方法检测GBS阴性的孕妇2 650例，查询病历并记录相关资料进行产时高危因素对GBS感染的影响分析。

选取双拭子-PCR法筛查GBS阳性同时在妊娠期进行了阴道微生态状态检测的孕妇294例，采用随机数字表法从双拭子-PCR法筛查GBS阴性同时在妊娠期进行了阴道微生态状态检测的孕妇中抽取孕妇367例，记录相关资料进行阴道微生态与GBS关系的分析。

纳入标准：（1）妊娠36周或40周者，如果妊娠36周检测后至40周未分娩，则纳入40周第2次检测的结果；（2）顺利分娩者。排除标准：（1）采样3 d内有局部用药史；（2）存在心功能、肝功能或肾功能异常者；（3）合并恶性肿瘤者。

1.2 研究材料

1.2.1 样本采集 GBS采样分为两种方法：（1）单拭子法，将无菌棉拭子先采集阴道分泌物样本后，同一支拭子采集直肠样本送检；（2）双拭子法，采样时使用两支无菌棉拭子，一支采集阴道分泌物样本，另一支采集直肠样本，置于无菌管中共同送检。阴道微生态状态检测采集阴道分泌物。

1.2.2 仪器和试剂 GBS检测采用两种方法：（1）细菌培养法，血琼脂平板为赛默飞世尔科技有限公司生产，细菌鉴定仪为碧迪公司生产；（2）荧光定量PCR法，提取及扩增试剂为江苏硕世生物科技股份有限公司生产，PCR仪为罗氏诊断产品有限公司生产。阴道微生态状态检测采用江苏硕世生物科技股份有限公司生产的bPR-2014A阴道炎自动检测工作站及配套试剂。

1.3 研究方法

1.3.1 GBS检测 （1）细菌培养法：将样本接种于血平皿，如果是双拭子则将两支拭子接种于同一个血平皿，37 ℃孵育24～48 h，挑取可疑菌落接种至细菌鉴定卡后放入细菌鉴定仪培养并鉴定。（2）荧光定量PCR法，将两支拭子分别加入0.9%氯化钠溶液1 ml，洗脱后合并转入同一样本管中，按试剂盒操作规程进行震荡加热裂解法提取DNA，加入扩增试剂后进行荧光定量扩增，并对结果曲线按试剂盒性能要求进行判读。

1.3.2 阴道微生态状态检测 阴道微生态形态部分包括阴道清洁度、Nugent评分及念珠菌检测采用涂片镜检法，生化部分包括pH值、唾液酸苷酶、白细胞酯酶和乙酰氨基葡萄糖苷酶检测采用仪器法按照标准操作进行。阴道清洁度的主要判断方法是根据样本中白细胞、上皮细胞及阴道乳酸杆菌等的数量情况分为4度，Ⅲ～Ⅳ度认为与炎症相关。Nugent评分是在革兰染色后对阴道分泌物中细菌的形态特点和数量进行评分，≥4分认为与炎症相关。

1.4 资料收集 通过病历查询系统记录孕妇年龄、孕周、孕前体质指数（BMI）、有无妊娠期糖尿病、有无妊娠期高血压、有无贫血、是否合并甲状腺功能减退等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件迸行数据分析，计量资料以（±s）表示；计数资料的分析采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析探究妊娠期GBS感染的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组GBS阳性率比较 单拭子-培养法组GBS阳性率为5.94%（266/4 479），双拭子-培养法组GBS阳性率为8.07%（100/1 239），双拭子-PCR法组GBS阳性率为10.31%（570/5 530），三组GBS阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=61.624，P＜0.001）；其中双拭子-培养法组和双拭子-PCR法组GBS阳性率高于单拭子-培养法组，双拭子-PCR法组GBS阳性率高于双拭子-培养法组，差异均有统计学意义（P＜0.017）。

2.2 GBS阳性者和GBS阴性者一般资料比较 GBS阳性者和GBS阴性者年龄、孕前BMI、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、甲状腺功能减退、贫血、子宫手术史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 GBS阳性者和GBS阴性者一般资料比较〔n（%）〕Table 1 Clinical characteristics of pregnant women with and without group B streptococcus infection

2.3 GBS阳性者和GBS阴性者阴道微生态状态比较GBS阳性者和GBS阴性者Nugent评分、念珠菌、唾液酸苷酶、白细胞酯酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；GBS阳性者和GBS阴性者阴道清洁度、pH值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 GBS阳性者和GBS阴性者阴道微生态状态比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of vaginal microecological status in pregnant women with and without group B streptococcus infection

2.4 多元Logistic回归分析 以GBS为因变量（赋值：阳性=1，阴性=0），以阴道清洁度（赋值：Ⅲ～Ⅳ度=1，Ⅰ～Ⅱ度=0）、pH值（赋值：≥5.0=1，＜5.0=0）为自变量进行多元Logistic回归分析，结果显示，阴道清洁度Ⅲ～Ⅳ度是孕妇发生GBS的危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 孕妇发生GBS影响因素的多元Logistic回归分析Table 3 Risk factors associated with group B streptococcus infection during pregnancy explored by multiple logistic regression analysis

3 讨论

研究显示，全球妇女GBS总定植率约为18%，但其存在地域差异，加勒比地区高达35%，东南亚地区为11%～13%［3］。国内研究报告检测的阳性率差别也较大，为5.10%～13.89%［4-7］，这些差异除人群、地域原因外，也与采用不同的检测方法有关。常用的检测方法有胶体金法、细菌培养法和PCR法［4-6］。本研究GBS阳性率为8.32%（936/11 248），其中细菌培养法GBS阳性率为8.07%，PCR法为10.31%，PCR法检出率高于细菌培养法，与陶娅琳等［7］研究结论一致。细菌培养法虽然常作为检测的参考标准，但菌落培养需要较长时间（24～48 h）且接种时要求样本必须是活菌，因此对样本的保存和运送要求比较高，在一定程度上影响了检出率。PCR法检测的灵敏度高，耗时短（4～6 h）且不受细菌存活情况的影响，因此在临床应用上更具优势。本研究首次对采样方法进行了比较，按照美国《预防新生儿早发型B族链球菌病：ACOG委员会共识》［8］的标准进行单拭子先阴道后直肠的采样法，GBS阳性率为5.94%，而进行阴道和直肠分别采样共同送检的双拭子法GBS阳性率为8.07%，且两者差异有统计学意义。双拭子采样的优势可能来源于双拭子的细菌采集量增多，也可能由于单拭子采样时在阴道采集完成后如果再进入直肠采集时可能发生接触性的丢失。另外，阴道为酸性环境，而肠道内混杂了大量消化物残渣，两者混杂后可能使不同来源的定植菌由于存活条件的改变更易于死亡，从而降低了检出率，但确切的原因还需要进一步研究证实。另外，妊娠期合并阴道炎的孕妇阴道内可能存在致病菌或真菌，有可能因为采样而进入肠道，从而增加感染的风险，因此考虑双拭子分别采样的方法对于阴道炎的患者更为适合。

本研究评估了妊娠期人群最常见的产时高危因素［9］对GBS感染可能存在的影响，结果显示，妊娠期高血压、贫血、甲状腺功能情况未发现明显的相关性，与何伟等［4］报道一致。虽然有研究认为孕妇年龄越大、体脂比越高，机体抵抗力越差，越容易受到病原菌感染，而子宫手术史因为对女性生殖系统损害较大，易导致阴道病原菌逆行感染等［4，10］，但本研究并未发现年龄≥35岁、BMI＞25 kg/m2和子宫手术史与GBS感染有关。对妊娠期糖尿病的研究发现肠道菌群水平变化是患病的重要原因，但研究中的菌群中并未包含链球菌［11-12］。虽然有研究认为妊娠期糖尿病是GBS感染的高危因素，推测原因认为糖尿病可导致内分泌代谢紊乱，高糖环境也为病原菌滋生提供了有利条件，从而易于发生感染［4］，但妊娠期糖尿病患者经饮食和运动控制绝大多数可以达标，本研究病例中需使用胰岛素者不足5%（19/416），可能在本研究数据中糖代谢紊乱对感染的影响并不明显，因此本研究并未证实妊娠期糖尿病是GBS感染的危险因素。

我国发布的《孕前和孕期保健指南（2018）》［9］将细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）列为早产高危孕妇的筛查项目，BV是由于阴道内乳酸杆菌减少，兼性厌氧菌与厌氧菌增多导致的感染。BV临床症状不典型，实验室诊断标准常用的Nugent评分主要是依据细菌菌体的数量与形态变化，而与白细胞数量无关，这点与需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis，AV）常用Donders评分标准不同［13］。阴道炎常是混合性感染，我国AV、BV和外阴阴道假丝酵母菌病的混合感染率为7.33%～56.80%［14］。本研究中，反映BV感染情况的Nugent评分高的GBS阳性者占32.65%（96/294），GBS阴性者占26.98%（99/367），两者比较无差异，可能需要增加样本量进行后续研究。本研究多元Logistic回归分析发现阴道清洁度是GBS感染的影响因素，而判断阴道清洁度的主要依据之一是白细胞数量。因此本研究提示，AV或混合性阴道炎感染后出现的炎性反应比单纯BV对GBS的影响更大，更需要临床医生的关注。

综上所述，本研究推荐临床医生进行双拭子采样并采用PCR检测方法以提高GBS感染的检出率，在诊疗过程中关注产前高危因素管理，特别是对妊娠期发生阴道炎的孕妇需积极治疗以降低不良妊娠结局的发生。

作者贡献：黄燕进行文章的构思与设计，撰写论文；黄燕、张捷进行研究的实施；黄燕、王明英进行数据收集及整理；黄燕、冯军艳进行统计学处理，结果的分析与解释，论文的修订；张捷负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。