症状性室性早搏相关的研究进展*

马传真，葛君业，钟敬泉，2△

(1.山东大学齐鲁医院 心血管内科，教育部与国家卫健委心血管重构与功能研究重点实验室，济南 250012；2.山东大学齐鲁医院(青岛院区) 心血管内科，青岛 266035)

引言

室性早搏(premature ventricular contractions，PVC)是一种常见的心律失常类型，其在标准12导联心电图中的发生率约为1%，而常规24 h动态心电图中的发生率约为40%～75%，且发病率随年龄的增长呈上升趋势[1-3]。室性早搏可引起左室收缩功能障碍、导致室性早搏相关性心肌病并影响患者生活质量，因此需高度重视[4-5]。室性早搏的症状包括心悸、无脉、气促、疲劳、晕厥、慢性咳嗽、吞咽困难、间歇性跛行、闪光和中风样症状等[6-9]。然而在临床实践中，有些频发室性早搏患者却并未表现出明显症状，而有些患者室性早搏负荷较小，却出现了明显症状。目前关于室性早搏相关症状产生的机制尚不明确，相关症状与室性早搏的治疗方案及预后关系的研究较少。本文从室性早搏的心电图、超声心动图等研究进展出发，总结并分析了影响室性早搏的重要因素，对室性早搏研究提出了新的思路及方向。

1 室性早搏与心肌病的关系

目前已有研究结果表明，频发室性早搏、无症状状态、较长病史、长期心悸、QRS宽度、起源部位等是室性早搏相关性心肌病的危险因素[10-16]，其中无症状状态对室性早搏相关性心肌病的OR值为2.1[4]。Del Carpio Munoz等[17]曾报道，心悸和头晕症状在左室射血分数正常的患者中明显多于心肌病患者。Park等[18]回顾性纳入801例频发室性早搏(大于5%或1 000次/天)的患者，根据有无心悸和无脉分为症状组和无症状组，对比两组的临床资料、心电图和超声心动图特征，结果显示，相比症状组，无症状组患者更易出现左室功能障碍(3.0% VS 10.5%，P<0.001)。考虑原因为无症状室性早搏患者病程较长、未能及时就医，以早期发现心律失常和心肌病的存在，导致治疗延误。因此，在诊疗中应提高对无症状室性早搏患者的重视，尽早行心脏彩超评估心脏功能，并在必要时给予相应治疗。

2 症状性室性早搏的心电图特征

有研究表明，起源部位、窦性心搏和室性早搏之间的耦合间隔(coupling interval，CI)及室性早搏负荷是影响血流动力学的重要因素[16,19-21]。与发生在左室的室性早搏相比，发生在右室的室性早搏由于传导至左心室的时间更晚，使得左室充盈时间更长，对血流动力学影响较小。由于室性早搏激动异常改变了正常的房室收缩顺序，起源于流出道的室性早搏的收缩顺序是由流出道至左心尖和侧壁，与正常血流方向相反，因此，其对血流动力学影响较起源于左心尖的室性早搏更大。发生在短CI之后的室性早搏，由于室性早搏时心脏过早收缩，造成舒张期心室充盈量明显减少，根据Frank-Starling机制，导致更大程度的收缩期每搏输出量减少，因此对血流动力学影响更大[22]。2015年一项纳入109例特发性流出道性室性早搏患者的前瞻性研究显示，与无症状组患者相比，表现出心悸、心脏脱漏搏动症状患者的CI比更高(60±15)% VS(49±22)%，P=0.01)[22]。然而，2019年一项纳入109例频发单形性室性早搏患者的回顾性研究显示，症状组和无症状组患者的CI和CI比均无显著性差异，考虑其原因与研究纳入人群不同有关[3]。室性早搏负荷与症状之间有着较强的相关性，有研究表明，当室性早搏负荷超过10%，可能会产生疲劳和劳力性呼吸困难，而当室性早搏负荷超过20%时，可导致心肌病及心力衰竭的发生[23]。多项研究也揭示了频发室性早搏与疲劳和劳力性呼吸困难等症状之间的关系[24-26]。

血流动力学变化可能与患者心悸、无脉等症状的产生有关。当血流动力学变化较大、每搏输出量过低时，在桡动脉触摸不到心室激动，甚至不被计数。李中健等[27]探究室性早搏提前率和桡动脉图面积之间的关系，结果显示，室性早搏提前率越大，对血流动力学影响越大，桡动脉图面积减小。但单次心动周期中动脉压力的改变，可能对全身血流动力学影响不大，只有心脏节律不齐、心肌收缩力的变化等引起患者伴发心悸等不适症状[28]。Niwano等[29]的研究也发现，过早的室性早搏不能产生有效的心输出量，导致脉搏频率低于心搏频率，患者会丧失几乎三分之一的有效心输出量，并可能出现与病态窦房结综合征或房室传导阻滞相似的症状。上述研究表明，在临床工作中脉搏频率与心搏频率间的关系及脉搏频率的大小对于患者的正常生活具有重要作用，也可作为临床及时干预的指征。

3 症状性室性早搏的超声心动图特征

经胸超声心动图中的某些指标可以阐明室性早搏的血流动力学变化。Takahashi等[3]研究显示，室性早搏时，E峰流量的减少与患者的心悸、脉搏短绌、气短等症状有关。考虑原因与发生在舒张早期的室性早搏有关，由于心室提前收缩、二尖瓣关闭，导致由左心房流入左心室的血流减少，即E峰流量减少，左心房容量负荷增加、压力增大而引起反流入肺静脉的血流增多。该研究认为，症状的产生与左心房和肺静脉容量负荷增加而导致左心房和肺毛细血管压力升高有关。Laurent等[30]的研究亦支持该观点，通过研究证明，室上性心动过速患者所出现的“颈部搏动征”或“衬衫摆动征”与左心房压力升高和肺静脉反流有关。

室性早搏后窦性心搏的左室流入量和每搏量的增加也是由室性早搏引起的重要血流动力学改变的症状。Brener等[31]在2021年报道1例84岁男性，在因冠状动脉粥样硬化性心脏病行经皮冠状动脉介入治疗时，于左心尖放置导管，通过压力-容积分析用以评估心脏收缩力的变化，在此过程中，患者有室性早搏四联律的发作。通过分析压力-容积的变化，发现室性早搏发生时左心室压力明显下降，而室性早搏后窦性心搏的左室压力显著上升，并且高于室性早搏前末次窦性心搏的压力。以上变化考虑原因为以下两方面：一方面由于代偿间期的存在，使得室性早搏后的窦性心搏与室性早搏的间隔更长、左室充盈更充分导致压力增加；另一方面与室性早搏后钙恢复机制引起的收缩力改变有关。左室充盈引起的前负荷增加，加之心肌收缩力增强导致每搏输出量在室性早搏后的窦性心搏有所增加。然而也有研究显示，症状组患者室性早搏后窦性心搏的E峰流量并未高于无症状患者[3]，有症状的患者室性早搏后窦性心搏的每搏输出量低于无症状组[32]。因此，室性早搏血流动力学变化特征和机制及其与症状的关系仍有待进一步研究。

B型利钠肽(B-type natriuretic peptide, BNP)和更敏感的氮-末端proBNP (N-terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP)常被用来监测心力衰竭的严重程度。然而，在有症状的特发性室性早搏患者中，有研究发现BNP水平升高[33]。刺激NT-proBNP分泌的主要因素是心肌壁压力的增加[34]。此外，超声心动图上的环向收缩末期室壁应力(circumferential end-systolic wall stress，CESS)也被认为是室壁应力的标志物[35]。van Huls van Taxis等[9]发现在接受室性早搏消融治疗的无左室功能障碍的患者中，疲劳症状可能是由室性早搏引起的室壁应力增加引起，其表现为较高的NT-proBNP浓度和超声心动图上CESS的增加。该研究有助于提高临床医师对NT-proBNP水平升高，且症状表现为疲劳的患者的认识，研究表明，无典型的室性早搏相关症状或左心功能不全时，也可进行消融治疗。

4 室性早搏的血流动力学与肺毛细血管楔压之间的关系

Kuroki等[36]根据有无室性早搏引发的肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)增加将31例特发性、频发室性早搏患者分为两组，结果显示，室性早搏后PCWP增加可能是频发室性早搏患者血流动力学恶化的主要机制，原因可能与左室充盈减少引起的左房压力升高、血液反流进入肺静脉有关；而室性早搏后PCWP增加的患者进行射频消融治疗后，相关血流动力学指标恢复的程度更大，即此类患者介入治疗更加有效。

Thibodeau等[37]曾报道1例向前弯腰动作诱发气短的患者，考虑与弯腰动作导致胸腔内压力升高、左室充盈压和PCWP增加有关。这表明PCWP的增加可能和心律失常的症状也有相关性。

5 其他影响症状性室性早搏产生的因素

不当的药物应用可能是导致症状性室性早搏发生的原因。Winkens等[23]报道了1例症状与美托洛尔剂量成正相关的病例，随着美托洛尔剂量的减少，患者症状逐渐消失。这可能与药物减少导致的医源性心动过缓有关。不当的β受体阻滞剂的使用会导致心输出量及心率下降，同时导致有效心搏量降低，这也可能是产生症状的原因。对于室性早搏患者，β受体阻滞剂多用于负荷超过10%且心率超过70次/分的患者。

6 总结

目前已有较多研究探索室性早搏血流动力学与心电图、超声心动图等相关指标的关系，并提出能够预测室性早搏不良后果的相关因素，但对于室性早搏症状、血流动力学参数之间的关系，国内外研究较少。利用症状作为研究因素进行判断心律失常的严重程度及预后存在部分局限性。症状极具主观性，其描述因人而异、易受自主神经张力和情绪状态的影响[38-39]；大多研究将症状组患者定义为在心电图或超声心动图检查中发现室性早搏的同时表现出心悸等，而在其他时刻表现出的症状可能与心律失常有关，但被归为无症状组，这可能会使得研究结果存在偏差。今后仍需进一步研究症状性室性早搏的血流动力学特点和机制，为室性早搏的诊断及预后提供判断依据。