中医药用于消化内镜检查前肠道准备的研究进展

陈振东

（甘肃中医药大学定西校区 医学教学部，甘肃定西 743000）

结肠镜、胶囊内镜检查前的肠道准备对消化内镜诊断的准确性和治疗的安全性具有重要意义.目前国内外常用的肠道清洁剂有聚乙二醇电解质散（PEG）、镁盐、磷酸钠、甘露醇及中草药等.近年来中医药发展势头良好，单味中药、中药复方制剂以及穴位贴敷、针灸按摩等具有中医药特色的治疗方法在消化内镜检查前肠道准备中的应用愈加频繁，取得了确切的临床效果.

1 中草药肠道清洁剂

近年来，国内学者关于中草药肠道清洁剂的临床研究主要集中在单味中药、中药复方制剂及其他药物三个方面.单味中药有番泻叶、芒硝、蓖麻油和大黄，中药复方制剂涉及承气汤、芍药甘草汤、四磨汤等方剂的加减化裁，其他药物有胆汁槟榔维B1 胶囊、复合番泻苷磷酸盐颗粒剂.

1.1 单味中药

番泻叶，有效成分为番泻苷A、B、C、D，大黄素、大黄酚等，具有较为显著的泻下作用.番泻叶用于结肠镜前肠道准备，一般在检查前1 天晚以30～40g番泻叶沸水冲泡后代茶饮，其清洁效果与甘露醇、硫酸镁无差异，致腹泻作用较温和，番泻叶可能出现腹胀、腹痛、呕吐、头晕等不良反应，临床可将其与木香、陈皮、甘草相配伍使用.对慢性便秘患者，番泻叶可联合磷酸钠盐或PEG，一般用量10～20g，能改善患者波士顿肠道准备量表（BBPS）评分，提高肠道清洁达标率，显著减少患者其他药物饮用量，减轻腹胀、腹痛、恶心呕吐等不良反应的发生，经济性较高[1-2].在胶囊内镜检查前，番泻叶（3g/次，3 次/天，连用3天）联合PEG、二甲基硅油行肠道准备能较好消除胆汁对全小肠和远端消除的影响，有效提高胶囊内镜检查的可见的和病变的检出率[3].番泻叶联合甘露醇用于胶囊内镜肠道准备，减少气泡量和肠液量，其清洁效果优于单纯甘露醇，安全性好，价格便宜.吴克艳等[4]研究表明，番泻叶颗粒联合复方聚乙二醇电解质散溶液能提高肠道清洁度评分及肠道准备合格率，减少不良反应发生率，联合用药与单纯使用复方聚乙二醇电解质散溶液相比，在肠道准备中有优势.

大黄，临床上较少单独口服用于肠道准备，目前多通过大黄贴敷产生致泻作用，应用于消化内镜检查前的肠道准备.贴敷部位主要为神阙穴，亦可联合天枢穴.大黄药贴一般由生大黄粉与75%乙醇或蜂蜜调制而成，研究发现在检查前1 天晚上9 点大黄穴位贴敷对便秘患者的肠道准备效果好，在结肠镜检查前，PEG 联合大黄贴敷能缩短肠道准备的时间，提高BBPS 评分，减少肠腔内气泡，提高便秘患者肠道准备的耐受程度[5].在胶囊内镜检查前，PEG 联合大黄贴敷，能减少胶囊内镜通过小肠的时间，优化肠道准备的清洁程度，提高胶囊内镜的检查效果[6].生大黄联合复方聚乙二醇电解质散溶液清洁肠道，能减少肠道液体，改善渥太华肠道准备量表评分，明显提高肠道清洁质量，同时可减轻恶心、腹胀及夜间苏醒的次数，提高患者夜间睡眠的质量，生大黄的联合使用减少了复方聚乙二醇电解质散溶液的用量，减轻了患者的经济负担[7].

芒硝的主要成分硫酸钠能在肠腔内形成高渗盐溶液，保持大量水分刺激肠蠕动而具有泻下作用，中医认为其能“去肠内宿垢，破坚积热块”.芒硝用于结肠镜检查前肠道准备时，检查前1 天晚上或检查当日以温水兑付芒硝54 g，饮用量约2000 mL.单纯芒硝的肠道清洁效果优于PEG（和爽），肠道残余粪水量及肠道气泡量较少，安全性与和爽无明显差异.芒硝在价格上优于PEG，但芒硝服药后至排便时间较长.芒硝与PEG（和爽）联合肠道准备时，一般予芒硝20 g，温水100 mL 溶化口服，联合使用时患者右半结肠、横结肠、左半结肠、全结肠气泡祛泡情况评分和肠腔祛泡满意率优于单纯PEG，并能减少PEG 用药量，缓解恶心、腹胀等不良反应[8].与中药番泻叶比较，芒硝服药后腹痛、恶心、腹胀、呕吐等不良反应显著少于番泻叶，且肠道清洁程度优于番泻叶.

蓖麻油，能润肠通便，促进肠道蠕动而导泻.蓖麻油用于结肠镜检查前肠道准备时，于检查前1 天晚上口服蓖麻油30～40mL.儿童结肠镜检查前肠道准备蓖麻油的肠道清洁效果与甘露醇相当，但由于口感较差，患儿接受度较低[9].成人结肠镜检查前蓖麻油的肠道清洁效果较磷酸钠盐口服液差，耐受性不佳，但蓖麻油与PEG 联合，能在保证肠道清洁效果的前提下，减少PEG 的饮用量，减轻患者腹痛、恶心呕吐、腹胀的发生，提高患者耐受程度，提升肠镜检查成功率[10].

1.2 中药复方制剂

目前临床用于消化内镜前肠道准备的中药复方制剂主要有承气汤化裁、芍药甘草汤加味、四磨汤、经验方等.

承气汤化裁有大承气汤、增液承气汤、复方大承气汤、健胃清肠合剂.大承气汤中大黄需后下不宜久煎，芒硝冲兑服用.大承气汤与甘露醇、磷酸钠盐相比，肠道清洁程度与肠道清洁范围无明显差异，但腹胀、腹痛、恶心呕吐、肠蠕动增加等不良反应较少.大承气汤和PEG 联用对慢性便秘患者肠道准备时，能明显缩短大便清澈的时间，提升清肠效果，且不增加不良反应.增液承气汤配合硫酸镁对中医辨证属于热结阴亏、气虚便秘、血虚、阳虚等的患者，肠道清洁效果优于单纯硫酸镁[11].复方大承气汤是大承气汤加桃仁、赤芍、莱菔子组成，具有通里攻下，行气活血的功效.复方大承气汤与PEG 联合，改善结肠镜检查前肠道清洁满意率，缩短服用至排便结束的时间，减少肠腔内气泡和PEG 用量，提高患者舒适度，降低医疗费用，不良反应如恶心、呕吐、腹胀等明显少于单用PEG.健胃清肠合剂是甘肃省中医院院内制剂，经承气汤化裁，主要用于便秘、肠梗阻及结肠镜检查前肠道准备等，在肠道清洁效果上与大承气汤、甘露醇相当，但耐受性要优于大承气汤和甘露醇[12].健胃清肠合剂和复方聚乙二醇电解质散比较研究显示，二者在肠道清洁满意度、全结肠及各段结肠BBPS 肠道准备质量评分、病变检出等方面均有较好的效果，前者的优势在于能减轻肠镜检查过程中的疼痛，增加患者耐受性，减少不良反应，且价格便宜[13].

芍药甘草汤加味用于消化内镜检查前肠道准备能缓解患者紧张焦虑情绪，减轻胃肠道痉挛引起的不适症状，抗炎止痛，增加患者舒适度，可加入薄荷、防风、枳实等疏肝理气，解痉止痛，行气除痞的中药以增效.芍药甘草汤加味可与甘露醇、PEG、大承气汤等肠道清洁剂合用，改善患者检查前、中、后的舒适度[14].

四磨汤在消化内镜检查前肠道准备的应用，一是联合PEG，改善老年慢性便秘患者结肠镜检查的肠道准备效果，提高BBPS 评分，缩短患者首次排便时间，减轻腹部不适感；二是联合甘露醇在增加患者耐受性、舒适度的同时，提高了胶囊内镜图像的清晰度，有利于对小肠疾病的检出[15].

经验方如湖北中医大师张晓星教授的经验方，中药润肠通便方，主要针对阴血亏虚证功能性便秘患者的肠道清洁，在肠道准备前3 天使用能有效提高波士顿肠道准备评分和肠息肉检出率[16].

其他药物有胆汁槟榔维B1 胶囊和复合番泻苷磷酸盐颗粒剂.胆汁槟榔维B1 胶囊主要成分有动物胆汁提取物、槟榔粉、维生素B1，赵建峰等[17]研究显示胆汁槟榔维B1 胶囊联合PEG 行结肠镜肠道准备可明显提高肠道清洁效果、肠道清洁范围、降低气泡产生量，且不良反应发生率低于单用PEG.复合番泻苷磷酸盐颗粒剂由磷酸二氢钠、磷酸氢二钠、番泻叶提取物、甜蜜素、PEG 和草莓香基组成，大鼠实验研究表明其肠道清洁效果优于磷酸钠盐和PEG4000 单用，有较好的安全性，无明显的肠道刺激反应[18].二者为肠道清洁剂研究提供了一种中西医药结合的新思路.

2 中医特色技术

2.1 穴位贴敷

穴位贴敷选穴以神阙穴为主，可配合天枢穴、关元穴、气海穴，药物为大黄，可加入黄芪，贴敷时间依据子午流注法在检查当天卯时（早5～7 点），也可在检查前1 天晚9 点[5].穴位贴敷联合情志法（情志相胜、移情、易性、移情易性）用于结肠镜肠道准备，能缓解患者疼痛程度评分，降低焦虑自评表、抑郁自评表量表评分，减少患者的疼痛程度及稳定患者的情绪，提高肠道准备效果[19].穴位贴敷能够在一定程度上缩短粪便达到无渣程度所需时间，改善Boston 量表评分，提高便秘患者肠道清洁效果及肠道准备的耐受程度[20].口服和爽联合生大黄敷脐，在胶囊内镜检查中，能提高肠道清洁度，缩短内镜检查时间，疗效确切[6].耳穴贴压是一种安全有效的中医技术，对胃肠功能有调节作用，研究表明与胃肠功能非相关耳穴相比，耳穴“贲门、胃、脾、大肠、小肠、交感”贴压能有效改善肠道准备质量，因此应注重辨证取穴，合理选穴[21].

2.2 针灸与按摩

针灸与按摩涉及温灸法、揿针、普通针刺、腹部按摩.针对脾肾阳虚慢性便秘患者，“寒者热之”.有学者将温灸法应用于肠道准备，选脾俞、肾俞、大肠俞、中脘、关元、足三里、天枢温灸3 天，联合PEG 能提高肠道清洁程度，减少粪便达到无渣程度的时间[22].也可运用揿针选取双侧足三里、上巨虚和内关穴干预，配合PEG 和乳果糖，能提高便秘患者的肠道清洁度，减少不良反应的发生，降低口服PEG 后腹胀、恶心的发生率.揿针法作用于皮肤表层，针体细短，其外壳在施针过程中能减轻患者疼痛，缓解焦虑恐惧的情绪，具有起效快速、安全有效、操作简便的优势[23].对老年便秘患者肠道准备，配合腹部逆时针按摩，能改善“渥太华评分”总分，降低老年便秘患者肠道准备腹胀、腹痛等并发症的发生率，提高肠道准备质量及结肠息肉的检出率[24].在胶囊内镜检查中，腹部天枢穴、神阙穴、中脘穴、大横穴按摩，并行天枢穴针刺，能提高肠道清洁度，减少胶囊胃内的通过时间，不影响胶囊小肠内通过时间，有利于提高病变检出率[25].

3 思考与展望

近年来国内学者研究证实，单味中药、中药复方制剂及中医特色技术在消化内镜检查前肠道准备的临床疗效确切，不良反应少.运用疏肝理气、和胃止痛、增水行舟等中医理论，能着实提高肠道清洁效果，特别是对老年慢性便秘患者，中药发挥了很好的作用.中医特色技术如穴位贴敷、针灸按摩以及中医特色理论“子午流注”、辨证论治的应用，能进一步改善肠道清洁剂的临床疗效，同时能有效缓解肠道准备过程中恶心呕吐、腹胀腹痛、肛门不适、情绪紧张等不良反应，提高了患者舒适度.程怡[26]认为肠道准备过程中肠道气泡情况与焦虑、年龄和体质有相关性，从中医体质学说角度认为可以对焦虑高发的气郁质患者进行提前干预，以改善焦虑情况，减少肠道气泡，提高肠道准备质量，这符合中医“治未病”的理论思想.但同时中医药应用研究也面临一些问题，如单纯中医药肠道准备方案的研究较少，缺乏高质量证据支持，中药复方制剂种类较多，基础研究缺乏等.因此需要在今后的研究中大力推广中医药方案，做好基础研究，将中医药理论和药物技术系统地应用于消化内镜检查前的肠道准备中.