慢加急性肝衰竭临床药物治疗研究进展

徐曼曼 陈煜

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)是一种以慢性肝病基础上发生急性失代偿为特征的综合征，短期病死率高，是慢性肝病患者死亡的一个主要原因。目前国际上主流的有三个关于ACLF的定义及诊断标准，分别来自亚太肝病学会[1](Asia Pacific Society of Hepatology，APASL)、欧洲肝病学会-慢性肝衰竭联盟(European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure Consortium，EASL-CLIF)、北美终末期肝病研究联盟[3](North American Consortium for the Study of End-stage Liver Disease，NACSELD)，三种诊断标准各不相同，为统一全球ACLF定义，世界胃肠病学组织[4](World Gastroenterology Organization, WGO)根据不同慢性肝病基础提出了将ACLF分为3种类型(非肝硬化、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化基础)，但WGO仅仅定义了ACLF的肝病基础，并未提出ACLF的具体诊断标准。近期，美国胃肠病学会[5](American College of Gastroenterology，ACG)首次发布了《慢加急性肝衰竭临床指南》，提出了新的ACLF定义，同样认可了ACLF是发生在慢性肝病伴或不伴肝硬化患者中的一种急性失代偿，伴随多器官衰竭，以及3个月内高病死率，同时强调了ACLF具有潜在可逆性，对ACLF的治疗策略提出了指导意见。国内临床医师对ACLF的诊疗主要参考由中华医学会肝病学分会颁布的《肝衰竭诊治指南》[6]，该指南对ACLF的定义与APASL-ACLF定义相近。尽管ACLF的定义众多，诊断标准不同，但各大学会均认为其短期病死率高，病情复杂，需要肝病科、重症科、外科(肝移植团队)等多学科协作治疗。ACLF的治疗主要包括病因诱因治疗、内科对症支持治疗、人工肝治疗、肝移植治疗，以及肝再生相关治疗。目前肝移植治疗是最确切有效的方法，但肝移植费用高、风险高、肝源有限，并且存在多种禁忌证，导致肝移植应用受限，即使通过其他内科治疗，ACLF病死率仍居高不下。近年来，ACLF肝再生机制及其相关的治疗方法得到了越来越多的关注，本文就关于ACLF的肝再生治疗进行综述。

一、慢加急性肝衰竭肝再生机制

成人肝脏再生主要通过成熟肝细胞或胆管细胞的自我复制，而当肝实质细胞的自我复制不足或缺失时，肝干细胞的激活和分化可实现肝再生，这一复杂过程需要骨髓细胞与非肝实质细胞的协同作用[7, 8]。ACLF是慢性肝病患者在急性打击后出现的急性肝功能失代偿，往往伴随肝细胞坏死，而决定其预后的因素不仅包括肝病基础严重程度、并发症等，还包括肝脏再生能力，尤其是对于ACLF恢复期患者，肝再生对于ACLF恢复的时间及恢复的程度(非肝硬化、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化)至关重要。但尚无足够的循证医学证据及分子机制研究证实这一观点。有学者通过比较急性肝衰竭与ALCF患者肝组织中的肝再生反应[7]，结果发现与急性肝衰竭相比，有慢性肝病基础的肝衰竭(ACLF)肝细胞自我复制的能力显著下降，肝再生参数与ACLF预后显著相关，肝细胞增殖介导的肝再生是ACLF患者自然恢复的关键。关于肝再生过程受到多种细胞因子和生长因子激活的多条信号通路调控、信号转导和转录激活因子-3(STAT3)主要由IL-6和IL-22激活，是促进肝再生的主要途径[9]，而STAT1通过过度表达介导肝再生途径[10]，调节STAT3/STAT1激活的平衡，有望为ACLF肝再生治疗提供新的思路。

二、肝再生治疗方法

(一)干细胞治疗 干细胞治疗在肝病中的应用已在众多研究中表现出可观的前景[11, 12]。目前受到关注最多的是间充质干细胞(mesenchymal stromal cells，MSCs)[13]，不同来源的MSCs在肝衰竭患者中具有多种潜在应用价值，包括促进肝再生、肝细胞替代、抗纤维化、免疫调节等[14]。多项临床试验[15-18]已证实干细胞可以改善ACLF患者预后，减少并发症等疗效。一项来自国内的随机对照试验首次发布了脐带源间充质干细胞(UC-MSCs)在乙肝病毒感染相关ACLF患者中的安全性与疗效[15]。该研究纳入了43例ACLF患者，其中24例患者接受UC-MSCs治疗，19例患者接受生理盐水治疗作为对照，UC-MSCs 治疗以 4 周为间隔给予 3 次；静脉输注，5 × 105/kg，在 48 周或 72 周的随访期间评估了肝功能、不良事件和存活率。结果发现UC-MSCs 治疗显著提高了 ACLF 患者的存活率；降低了终末期肝病模型评分；血清白蛋白、胆碱酯酶和凝血酶原活性、血小板计数增加；并且未观察到明显的副作用。另外一项研究[17]探讨了UC-MSCs治疗HBV-ACLF的疗效，比较了11例同时接受了血浆置换(PE)和单次UC-MSCs治疗和34例仅接受了PE治疗患者的预后，结果显示与单独PE治疗组相比，联合UC-MSCs治疗患者的肝功能、凝血功能、终末期肝病模型评分均有明显改善(P<0.05)，并且联合UC-MSCs治疗组患者的24个月累积生存率显著高于对照组(54.5%vs.26.5%,P=0.015),同时无严重不良事件发生。一项大样本的随机对照研究[16]再次证实了MSCs 在HBV-ACLF治疗中的疗效与安全性，该研究观察了110名HBV-ACLF患者，对照组(n=54)仅接受标准药物治疗(SMT)。实验组(n=56)每周输注(1.0～10)×105/kg异体骨髓间充质干细胞(BM-MSCs)，连续输注4周，随访24周，结果发现BM-MSCs组的累积生存率为73.2%，显著高于SMT组的累积生存率 (55.6%)。

上述研究均在HBV-ACLF患者中展开，针对其他病因、其他来源干细胞的研究也相继被报道。一项针对EASL-ACLF 2～3级患者的随机对照研究，评估了BM-MSCs治疗对其预后的影响，研究患者病因以酒精性肝病和丙型肝炎为主，结果表明BM-MSCs治疗组患者的90 d存活率高于安慰剂组(25% vs.20%)，但该研究仅纳入了9例患者，未见统计学差异[18]。脂肪来源干细胞(ASC)在肝衰竭中应用仅见于3例个案报道，该报道[19]观察了ASC治疗3例因酗酒诱发的急性肝功能衰竭和ACLF的效果，3例患者经治疗后肝功能均得到改善，并在1～2个月恢复正常，未观察到与治疗相关的不良反应。近期一项评估异体肝源干细胞(HALPC)治疗ACLF的2期临床试验[20]显示，HALPC可以改善患者存活率，但在接受了高剂量HALPC的患者中出现了严重不良出血事件。

综上可知，不同来源的干细胞在ACLF患者的应用均有一定临床价值，但干细胞治疗的最佳治疗方式尚不明确。一项荟萃分析显示，干细胞治疗可改善ACLF患者的短期存活率，单次注射比多次注射更有效，肝动脉输注比静脉输注更有效，骨髓来源的干细胞比脐带来源的干细胞更有效[21]。目前干细胞输注在临床上是安全的，有望为ACLF患者提供一种新的治疗方法，但仍需要大样本的随机对照研究进一步验证，关于干细胞来源、制备方法，以及干细胞输注方式、频次等都是亟需解决的问题，干细胞治疗所带来的风险如致瘤性、排异反应、栓子形成等同样需要关注。

(二)粒细胞集落刺激因子治疗 粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor， G-CSF)可以动员骨髓间充质干细胞，从而增加外周循环中的造血干细胞和免疫细胞[22]，可作为外源性干细胞输注的替代方案，同时也可以用于干细胞捐献者或自体干细胞移植患者的外周血干细胞采集前治疗。G-CSF受体表达于多种细胞类型，包括单核/巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞和NK细胞以及肝细胞。因此，G-CSF不仅能刺激骨髓中的干细胞释放，还具有免疫调节作用，促进中性粒细胞成熟、吞噬和杀菌活性，并抑制促炎因子的产生[23]。体外实验[24]及动物实验[25-27]均表明G-CSF治疗可以促进肝细胞增殖、减轻肝纤维化、减少活性氧产生和脂毒性，并提高存活率。尽管从理论到动物实验均显示了G-CSF在肝损伤中的积极疗效，但其在ACLF中的应用存在很大争议。有研究[28-31]显示G-CSF动员骨髓间充质干细胞支持肝再生，并促进ACLF患者的临床改善，并且未出现严重不良反应。来自印度的一项随机对照研究[30]首次报道了G-CSF在全病因ACLF患者中的治疗价值，该研究采用APAS-ACLF诊断标准，将连续入选的ACLF患者在入院后48 h内，随机分为G-CSF治疗组和安慰剂组，治疗组患者在常规内科治疗的基础上加用G-CSF 5 μg/kg皮下注射，12次/月(前5 d每日1次，随后每3 d 1次)，比较两组预后情况，发现23例治疗组患者存活率(69.6%)显著高于24例安慰剂组患者(29%)。同时与安慰剂组相比，G-CSF治疗组患者的终末期肝病评分(CTP评分、MELD评分、SOFA评分)、并发症发生率(肝肾综合征、肝性脑病、脓毒症)显著下降，而肝组织中CD34细胞显著增加，证实了ACLF患者在G-CSF刺激后骨髓来源细胞的募集作用。我国学者[31]以乙肝ACLF患者为研究对象，ACLF诊断标准同样采用APASL标准，将55例患者随机分为G-CSF治疗组和对照组，治疗组接受连续6 d的G-CSF 5 μg/kg皮下注射，分析结果显示，与对照组相比，治疗组患者的90d存活率显著提高，再次证实了G-CSF治疗的安全性及有效性。另一项同样针对APASL-ACLF患者的随机对照研究[29]，G-CSF治疗可提高HBV-ACLF的存活率，预防肾功能衰竭和低钠血症。上述研究均基于APASL标准下的ACLF，并且G-CSF方案不同，样本量较小，因此限制了G-CSF在ACLF患者中的推广应用。

近期，一项来自欧洲的多中心、前瞻性、对照、开放的Ⅱ期研究[32]报道了176名符合EASL-CLIF标准的ACLF患者被随机分成单独标准治疗组(SMT)和联合G-CSF治疗组，接受G-CSF的患者在入组前5 d每天注射G-CSF 5 μg/kg，此后每隔3 d注射1次至第26天，比较两组的90 d无移植生存期、ACLF相关并发症以及肝功能评分变化等，结果表明G-CSF治疗并未改善ACLF患者的生存期，并且在无感染ACLF、酒精相关ACLF、APASL标准定义的ACLF患者亚组分析中，仍未见其对生存率、肝功能评分、感染发生率有显著影响，因此该研究认为G-CSF不应用于非临床研究的肝病治疗中。尽管该研究结果使G-CSF在临床中应用面临巨大挑战，但其研究结果仍存在争议。首先，该研究基于EASL-CLIF标准下的ACLF，即使对APAS-ACLF进行了亚组分析，鉴于两种标准的肝病基础差异，因此该研究缺乏了G-CSF在非肝硬化基础上的ACLF中应用的分析；其次，动物实验表明在炎症驱动背景下的ACLF，G-CSF增加了其病死率、组织损伤和细胞因子的释放，因此建议G-CSF在非感染情况下使用，或与抗炎药物联合使用。鉴于此原因，该研究对无基线感染的ACLF进行了亚组分析，结果仍未见G-CSF治疗的益处，但在G-CSF治疗ACLF的26 d疗程中伴随新发感染，有可能造成研究结果的偏差。总之，G-CSF在ACLF治疗中的用法、用量、疗程、治疗时机等有待进一步探索。

(三)细胞因子IL-22相关治疗 IL-22通过与IL-22R1结合，进而激活STAT3，在多种表达IL-22R1的组织中起到保护作用，如胃肠系统、皮肤、肝脏、胰腺、肾脏等组织，而在免疫细胞中不表达IL-22R1。在体外和动物模型中已证实IL-22能促进肝再生，因此IL-22有望成为促进ACLF肝再生且副作用小的药物[33]。动物实验表明，IL-22可以通过抗凋亡、抗氧化和抗炎作用，对GalN/LPS诱导的爆发性肝衰竭提供关键的保护作用[34-36]。但IL-22在动物体内的半衰期短，限制了其在临床中的应用。因此我国学者开发了一种IL-22重组融合蛋白(IL-22 Fc)，半衰期长，在ACLF动物模型中，可诱导肝脏STAT3明显激活，而抑制STAT1激活，从而改善ACLF预后[33, 37]。IL-22-Fc在健康受试者中的I期临床研究表明，IL-22-Fc具有良好的耐受性和安全性。目前，评估IL-22-Fc在治疗ACLF患者中的安全性和有效性IIb期临床试验正在进行中，其在ACLF治疗中的应用价值有待进一步验证。

三、总结与展望

尽管慢加急性肝衰竭病情进展迅速、病死率高，但与其他终末期肝病相比，具有潜在的可逆性，除了目前的内科综合治疗、肝移植治疗外，肝再生治疗为提高ACLF存活率带来希望。干细胞移植、G-CSF注射、IL-22相关治疗目前均已进入临床试验阶段，已显示出可观的应用前景，但均来自样本量较小的研究，且采用的ACLF诊断标准不同，并且研究结果存在争议点，药物用法、用量等均有待进一步探索，药物相关副作用同样需要进一步研究观察。值得注意的是，这些药物在ACLF患者中具体作用机制尚不明确，还需要进一步的探索才能更好地应用到ACLF 的临床治疗中。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。