启动终末期肝病的姑息治疗

胡蝶飞 江建宁

随着世界经济的发展、医疗资源的增加和新药的研发应用，过去30年全球卫生状况得到稳步改善，许多疾病负担取得了实质性进展。但终末期肝病是个例外，2019全球疾病负担报告中提到导致伤残调整生命年(DALYs)的十大三级病因中，包括肝硬变在内的慢性肝病在男性排名第九[1]，肝硬化是导致伤残调整生命年和寿命年减少的前20个原因之一，占全球负担的1.6%和2.1%[2]。在美国，2006年至2016年期间，25～34岁的男性终末期肝病患病率增加了7.9%，女性增加了11.4%，每年有近20万人次住院[3]。在我国，病毒性肝炎仍是造成终末期肝病的主要病因，我国2019年发生了2300多万例HBV感染，60万例丙型肝炎病毒感染，绝对数量仍然很高。随着肥胖、酒精、人口老龄化等因素的暴露，终末期肝病的负担将继续加重。肝脏疾病死亡的中位年龄明显小于其他主要死亡原因[4]，在英国，肝病是导致过早死亡的第三大常见原因，自1970年以来，肝病死亡率上升了400%，65岁以下人口的死亡率几近增加5倍[5]。目前在全球范围内，终末期肝病每年导致110万人死亡，是每年最常见的死亡原因的第11位。除死亡风险增加外，终末期肝病患者住院率更高，且在过去20年里有所增加; 终末期肝病可引起各种肝外疾病，这在很大程度上导致死亡率增加和患者生活质量下降。在美国，慢性肝病患者比非慢性肝病患者更有可能失业(55% vs. 30%)，有更高的残疾相关失业率(30.5% vs. 6.6%)，每年的医疗保健支出也更高(19 390美元vs. 5 567美元)[6]。在英国，超过70%的终末期肝病患者在医院死亡，他们的治疗估计每年花费21亿英镑[7]。这些数字发人深省，使我们意识到有必要对终末期肝病患者的治疗进行重新认识和规划，从而改善公共卫生负担。

终末期肝病(ESLD)又称慢性肝病(chronic liver disease)，是指肝脏逐渐衰竭，至反复出现诸如静脉曲张出血、腹水、肝肾综合征和脑病等不可逆的状态，最终走向肝移植或死亡。终末期肝病患者经历了病情反复的好转和恶化，承受着不确定性的负担，其症状负担包括疼痛、呼吸困难、勃起功能障碍、焦虑、抑郁、疲劳、恶心、腹水、瘙痒等[8](表1)[4]。并会经历很多情感和心理上的痛苦。此外，终末期肝病患者的照顾者也会经历抑郁，心理生活质量较低。因此，以缓解症状、改善患者和家属生活质量为目标，针对重病患者的非临终关怀姑息治疗不失为一个双赢的选择。

世界卫生组织将姑息治疗定义为"一种通过及早识别、正确评估和治疗身体、心理和精神问题来预防和减轻痛苦，从而改善重病患者及其家人的生活质量的方法"[9]。姑息治疗采用团队方法支持患者及其照护者，包括解决实际需求和提供丧亲心理咨询。它提供了一个支持系统，帮助患者尽可能积极地生活直到死亡，从患者确诊持续支持到生命结束。过去，姑息治疗更多地应用于癌症患者，并已被证实缓解了患者症状、提高了患者及其家人的生活质量。在以人为本的综合卫生服务前提下，针对非癌症患者的姑息治疗需求最近一直在上升[10]，终末期肝病患者的姑息治疗也越来越多地受到了学者们的重视。Kim[11]在搜索了1995年至2017年发表的关于终末期肝病姑息治疗的研究后，分析了12项符合纳入标准的研究，提出肝病患者姑息治疗的共同组成部分是：(1)跨学科方法，(2)早期姑息治疗，(3)与患者及其家人讨论护理目标，(4)症状管理，和(5)心理社会支持。跨学科团队，由医生、高级执业注册护士、医生助理、护士、社会工作者甚至牧师组成，跨学科团队需要不断进修学习和进行专业发展相关培训。姑息治疗团队与其他临床医生和社区服务提供者合作，在整个疾病轨迹和所有环境中支持护理的连续性；终末期肝病症状的多样性和与健康相关的生活质量严重受损，也显得多学科团队的合作至关重要。姑息治疗是基于患者的需要，而不是患者的预后。它适用于任何年龄和任何阶段的严重疾病，并可与根治治疗一起提供，包括但不限于：(1)足够的时间用于密集的家庭会议和患者/家庭咨询；(2)就未来的期望进行熟练的沟通，以确保护理与患者和家人的目标、优先事项相匹配；(3)对复杂的身体和情绪症状的专业处理，包括复杂的疼痛、抑郁、焦虑、疲劳、呼吸困难、便秘、恶心、食欲不振和睡眠困难；(4)在所有提供者之间和所有环境中协调和沟通护理计划[12]。

姑息治疗不应只局限于医院，患者之家、医生办公室/诊所、癌症中心、透析单元、以及其他社区环境均应提供护理来满足那些既不住院也不符合临终关怀资格的严重疾病患者的需求。这种以社区为基础的环境可以帮助患者和家属安全地留在他们选择的护理环境中。已有研究表明，以家庭为基础的姑息治疗小组为医疗系统节省了多达12 000美元，并减少了急诊科就诊、反复住院时间[13]。

终末期肝病的病程不可预测，尤其在年轻患者中，这使得预测和启动姑息治疗具有挑战性。因此，建议有一个讨论预后的时间窗口期，患者和他们的家人可以有机会讨论临终前的护理偏好，积极参与制定个性化治疗升级计划，以及预先护理计划(advance care planning，ACP)。甚至可能包括患者理想中希望死亡的地方(家庭、护理院、临终关怀院或医院)。引入平行规划，对基础疾病进行持续的积极管理，同时让患者和家属对突然的恶化做好准备。重要的是，要识别出处于最后阶段和正在死亡过程中的患者[4]。个别中心的经验表明，包括临终关怀在内的姑息治疗与肝移植的选择并不冲突。肝脏特定模型，如Child-Pugh、终末期肝病模型(MELD)和慢性肝衰竭联盟(CLIF-C)急性-慢性肝衰竭评分，可用于识别接近生命末期的患者。SPICT[14]和Bristol 、NECPAL CCOMS-ICO ?等[15]筛查工具(表2)可提示终末期肝病患者预后不良。甚至一个简单而又务实的问题:“如果患者在未来12个月内或在这次住院期间死亡，你会感到惊讶吗?”也可引发与患者和照护人员的诚实对话，并让他们有机会表达对未来护理的偏好[16]。

姑息治疗的一个基本部分是建议及时提供预先护理计划(ACP)。预先护理计划是姑息治疗的关键组成部分，是患者与临床医生讨论他们预期的疾病轨迹以及他们在临终关怀的医疗保健目标和偏好的过程。预先护理计划的实施，可以使患者及家属更好地了解终末期肝病的发病过程、治疗方案和预后，更积极和医生探讨其价值观、健康目标和偏好，减轻决策者的不良情绪，并减少生命末期不必要的护理行为，由此改善患者生活质量、减少医疗保健利用率和更少的丧亲感[17]。其意味着如果在患者仍然能够沟通和做出决定的早期就开始讨论，那么为终末期肝病患者提供理想的姑息治疗的可能性更大。在门诊环境的一项研究提示，大多数患者希望在失代偿(特别是肝性脑病)开始之前，与他们信任的、预先存在关系的护理提供者进行高级护理计划对话，备选决策者的参与对参与者至关重要，门诊临床医生可能在促进这些方面发挥关键作用[18]。作为姑息治疗的一部分，预先护理计划应随时准备和修订。一项肝移植中心的数据显示，失代偿期肝硬化患者表达了对更积极的临终关怀的偏好，但在这一人群中，记录的预先护理计划的比率很低，因为对移植的关注，预先护理计划对话被推迟到住院患者发生临床失代偿的情况[17]。临床医生与患者和家庭之间的沟通不足、患者缺乏疾病轨迹知识、家庭参与度、患者决策辅助工具的尚未标准化、熟悉的医生和稳定的环境等都可以成为预先护理计划进程中的障碍[18]。

一项针对姑息治疗和预先护理计划的调查发现，医生实施姑息治疗的障碍表现在：对姑息治疗的认知误解、对临床医生时间花费的要求、担心姑息治疗破坏患者的希望、医生和患者间沟通不足、缺乏更多的沟通技能培训等[19]。而预后的不确定性、对其预后不切实际的期望、不可预计的失代偿情况的发生、对姑息治疗的误解、心理和精神因素等则是患者使用姑息治疗的障碍。世卫组织2019年开展的一项调查显示，68%的国家提供了姑息治疗资金，只有40%的国家报告服务至少覆盖了一半有需要的患者[20]。姑息治疗通常直到生命的最后几天才被考虑到，而且往往是在所有其他治疗方案都用尽的情况下。姑息治疗面临的其他障碍包括:决策者、卫生专业人员和公众对姑息治疗及其可为患者和卫生系统带来的益处缺乏认识;文化和社会障碍，如对死亡和濒死的信念;对姑息治疗的误解，例如认为姑息治疗只适用于癌症患者或生命的最后几周;以及认为改善阿片类镇痛药的可及性将导致药物滥用增加的误解。

综上所述，姑息治疗的基本内容为持续管理身体症状，预测健康状况的变化，并监测与疾病相关的潜在风险因素和治疗方案的不良反应，以寻求改善身体舒适度、生活质量和最佳功能状态。需要初级保健医生、专科肝科医生、肝移植专家和专科姑息治疗之间的合作。在多个场景下，姑息治疗已被证实可以实现双赢：以更低的成本获得更高的质量。目前姑息治疗在我国终末期肝病的开展尚存在许多壁垒和不足，需要各级医疗机构共同努力继续推广姑息治疗，为患者提供量身定做的个体化姑息治疗模式。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。