肝脏黏膜相关淋巴组织淋巴瘤1例*

赵慧明 邓海孝 俞泽元 刘苗苗 焦作义

(兰州大学第二医院普外科，兰州 730000)

原发性肝淋巴瘤(primary hepatic lymphoma，PHL)是一种较为罕见的肿瘤，在恶性淋巴瘤中所占比例<1%，最常见的组织学类型是弥漫大B细胞淋巴瘤[1]，其他类型包括黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤[2]。PHL占所有非霍奇金淋巴瘤的0.016%，MALT淋巴瘤占PHL的2%～4%[3]。MALT淋巴瘤是一种低度恶性淋巴瘤，1983年由Isaacson和Wright首次描述[4]，最常发生于胃，其他常见发病部位包括唾液腺、皮肤、眼眶、结膜、肺、甲状腺[5]。MALT淋巴瘤通常发生在缺乏淋巴组织的区域，因慢性炎症，感染性或自身免疫性疾病，淋巴结外出现淋巴细胞的增生，长时间的淋巴细胞增生最终可导致淋巴细胞向恶性克隆的方向发展[6]。原发性肝脏MALT淋巴瘤的诊断非常具有挑战性，临床表现是非特异性的，容易被误诊为胆管细胞性肝癌或肝细胞性肝癌，影像学检查可作为诊断的辅助方法，确诊还需依赖肝脏穿刺活检。原发性肝脏MALT淋巴瘤的病因尚不清楚，可能与慢性炎症、肝炎、肝硬化及免疫抑制药物的使用有关。2020年8月我们收治1例原发性肝脏MALT淋巴瘤，报道如下。

1 临床资料

女，59岁，因间断性右上腹疼痛不适2周于2020年8月26日入院。患乙型病毒性肝炎8年，未规律抗病毒治疗。查体全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。肝脏超声造影提示：肝右叶多发低回声病灶，病灶呈“黑洞征”(图1A)。腹部增强CT：肝S6见团块状稍低密度影，边界不清，大小5.1 cm×3.8 cm×4.2 cm，增强扫描各期CT值71、90、92 HU(图1B)。肝胆系MRI提示：肝S6见类圆形稍长T1稍长T2信号影，大小约3.7 cm×3.9 cm×4.7 cm，边界尚清，信号均匀，增强呈延迟强化；肝S7见结节状长T1稍长T2信号影，增强动脉期内见点状强化，门脉期及延迟期造影剂逐渐充填，病变呈结节状明显强化(图1C，D)。血常规及肝功未见异常，甲胎蛋白正常，HBsAg(+)，Anti-HBe(+)，Anti-HBc(+)。临床诊断胆管细胞性肝癌。完善术前检查后2020年9月2日行开腹肝右叶部分切除术。全身麻醉，仰卧位，消毒铺巾。取右肋缘下切口，开腹探查见肝周稍粘连，初步分离粘连，肝脏左叶体积正常，右叶第7段可见较大病灶，约6 cm×4 cm×4 cm大小，表面光滑，质地略硬，与周围肝组织界限清楚。游离肝周韧带，解剖第一肝门，以红色尿管从第一肝门结构后方穿过，充分游离肝脏，暴露病灶，收紧尿管行第一肝门阻断，时间15 min。电刀切开肝包膜，自上而下，采用超声刀由浅入深结扎或电凝切断肝断面诸多管道，切除病灶，仔细处理切面出血，冲洗术野，右肝后放置腹腔引流管1根，关腹。手术时间2 h，术中出血量50 ml。术后病理：(肝脏肿物)肝组织内汇管区淋巴组织增生，部分区域淋巴组织瘤样增生，淋巴样肿瘤细胞大小一致(图1E)，诊断MALT淋巴瘤。免疫组化染色：瘤细胞示CD20(+)(图1F)，CD79a(+)(图1G)，CD43(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD30(-)，cyclinD1(-)，CD23(萎缩滤泡树突网+)，Ki-67(3%～5%细胞阳性)；胆管上皮CKp(+)。术后恢复可，住院1周后顺利出院。出院1个月后就诊于我院血液科，PET-CT示纵隔血池SUVmax 2.3，肝血池SUVmax 3.2。国际预后指数(International Prognostic Index，IPI)0分[7]，美国东部肿瘤协作组(EasternCooperative Oncology Group, ECOG)体力状况评分0分[7]，低危。随访1年，复查HBsAg(+)，Anti-HBe(+)，Anti-HBc(+)，乙肝病毒DNA示病毒无复制，血常规、肝功及甲胎蛋白等检验均正常，腹部MR示肝脏呈淋巴瘤术后改变，肝S6、S7段缺如，切缘欠光整，未见明显强化结节及肿块(图1H)。

2 讨论

MALT淋巴瘤是一种很罕见的恶性淋巴瘤，大多为中老年人，该病无特异的临床表现，发病时患者通常表现为腹痛、恶心、呕吐或体重减轻，偶有发热、黄疸[8]。本例主要症状为上腹部不适，无特异性症状。长期的炎症或感染等慢性抗原刺激是MALT淋巴瘤的重要病因。幽门螺杆菌感染已被证实是胃MALT淋巴瘤的病因，其他部位的感染因素如皮肤的伯多菲螺旋体感染，眼部附件的鹦鹉嗜衣原体感染，小肠的空肠弯曲杆菌然和肺的木糖无色杆菌感染，自身免疫性疾病如干燥综合征或桥本氏甲状腺炎都是MALT淋巴瘤的风险因素[9]。2020年杨潇等[10]报道1例肝脏MALT淋巴瘤合并干燥综合征，该患者既往有干燥综合征病史2年，抗核抗体及抗干燥综合征A抗体均为阳性。肝脏MALT淋巴瘤大多数与乙肝病毒或丙肝病毒感染有关[11]，本例有乙肝病史8年余，未进行规律抗病毒治疗，肝脏受长期病毒感染刺激，导致淋巴样组织增生，这可能是肿瘤发生发展一重要病因。Nagata等[12]报道25%MALT淋巴瘤与任何疾病无关：21例肝脏MALT淋巴瘤中，合并癌症占21%，病毒和药物相关的肝炎占20%，胆汁性肝硬化占10%，肝硬化占10%，蛔虫病占4%，胃MALT淋巴瘤占4%，类风湿关节炎占2%，多发性胆汁单房囊肿占2%，无任何相关疾病占2%。Betianu等[13]认为PHL没有特征性CT表现，50%以上的PHLs无信号增强，30%呈斑片状增强，15%呈环形增强，PHL 在MRI中表现为T1呈低或等信号，T2呈高信号。因此，当影像学检查发现疑似恶性肝脏肿物但肿瘤标记物不升高时，肝脏淋巴瘤应作为一种鉴别诊断，可以利用肝脏活检来明确诊断。Bao等[14]报道18F-FDG PET-CT在初期MALT淋巴瘤的鉴别诊断方面具有很大的指导作用，可以对肿瘤进行分期，评估治疗反应以及监测肿瘤复发。2018年孔炫栋等[15]报道CT引导下肝脏穿刺活检确诊1例肝脏MALT淋巴瘤，影像学检查固然重要但无特异性。当诊断依据不充足，不能明确诊断为肝癌时，应首先考虑行肝脏穿刺活检来明确诊断，本例误诊即为教训，警示我们需要更严谨的临床思路，严格按照诊断标准进行临床诊断。肝脏MALT淋巴瘤主要累及肝门，胆管的淋巴上皮病变是典型的伴随表现[16]，鉴别诊断主要包括：肝细胞癌、胆管细胞癌、滤泡性淋巴瘤、小淋巴细胞性淋巴瘤、肝脾T细胞淋巴瘤、假性淋巴瘤以及IgG4相关的肝脏疾病。免疫组织化学染色CD5、CD10、CD23、CD43和cyclinD1对于进一步分类低级别B细胞淋巴瘤有至关重要的作用[17]。本例术后病理：免疫组化CD20(+)，CD79a(+)。

根除幽门螺杆菌是一种成熟的治疗胃MALT淋巴瘤的方法，然而对于其他部位MALT淋巴瘤的治疗尚无共识。根据肿瘤的部位、分期及患者的临床表现，一般对患者进行观察、手术、放疗、化疗以及免疫治疗。基于r-chop方案(利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松)是B细胞淋巴瘤的有效治疗选择[18]。对于肝MALT淋巴瘤这种罕见病，治疗方案的选择主要包括：手术、放疗、化疗、靶向药物单独或联合治疗，甚至是简单的随访观察。若肝脏穿刺病理诊断肝脏MALT淋巴瘤，应首先考虑化疗，根据患者的身体状况以及肿瘤的位置、转移及浸润程度进一步手术切除。

综上，肝脏MALT淋巴瘤是一种非常罕见的疾病，病因尚不明确，临床表现缺乏特异性，影像学表现多变，容易误诊，病理组织活检和免疫组织化学染色对明确诊断有重要的意义。本例误诊误治，没有充分考虑到肝脏穿刺活检对明确诊断的重要性，临床工作中遇到症状及影像学表现不典型时，应重新整理临床思路，谨慎制定治疗计划，常见病与罕见病均应作为鉴别诊断，从而选择最佳治疗方案。