膝关节置换日间手术的多模式镇痛研究进展*

王洁初 综述 徐 懋 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗终末期膝关节骨关节炎的方法之一[1]。在加速康复以及微创外科理念的推动下，手术技术日趋成熟，围术期多模式镇痛广泛开展，TKA术后住院时间逐渐缩短，TKA日间手术在我国已经具备成熟条件。日间手术(ambulatory surgery/day surgery)是指入院、手术和出院在1个工作日(24 h)之内完成[2]。Hoffmann等[3]对膝/髋关节置换日间手术进行系统回顾，94.6%(955/1009)的患者手术当天出院，仅1.98%(20/1009)需要再次手术，1.98%(20/1009)术后90天内再次入院或急诊。日间手术再次入院率及再次手术率均低于住院手术，术后并发症两者无明显差异，并且日间手术可以显著降低医疗成本[4]，提高患者满意度，因此TKA日间手术是未来的发展趋势。TKA术后需要进行早期功能锻炼，关节活动和康复训练是TKA术后出现中、重度疼痛的主要原因[5]，同时也是日间手术当日出院失败的主要原因之一[3]。TKA术后疼痛控制不佳会严重限制术后康复，延长住院时间，影响手术远期效果，严重时可能引起慢性和神经性疼痛。TKA日间手术后在充分镇痛的同时还要允许早期康复训练及常规抗凝治疗，这为围术期镇痛管理提出了严峻的挑战。本文对TKA日间手术的多模式镇痛研究进展进行综述。

1 TKA日间手术患者的筛选及围术期评估

TKA日间手术的筛选须考虑患者自身条件、疼痛管理及出院后康复训练等因素。Kort等[6]2017年对关节置换日间手术的患者制定了严格的入选标准和排除标准。Bodrogi等[7]2020年对其进行更新，新标准较Kort标准适度放宽并更加弹性化，原来认为不适合日间手术的患者只要加强管理同样可以安全进行关节置换日间手术。针对关节置换日间手术的风险因素，由关节外科医生和围手术期内科医生共同制定门诊关节成形术风险评估(outpatient arthroplasty risk assessment，OARA)评分系统，OARA评分≤59比≥60的患者提前出院的可能性高2.0倍(95%CI：1.4～2.8)(P<0.001)[8]。这一评分系统为日间TKA的病例筛选、保障患者安全、减少不良事件和再入院的风险提供了更加详细的临床依据。

经外科医生评估后符合TKA日间手术的患者需通过麻醉评估门诊进行术前评估，主要内容包括：①OARA评分；②详细了解病史并进行必要的查体，如慢性肾病可能需要改变多模式疼痛管理方案，特别是谨慎使用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)；③了解实验室检查和辅助检查，重点评估心肺功能并进行ASA分级；④膝关节疼痛的视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)；⑤术前是否使用镇痛药以及有无药物依赖(未记录的术前阿片类药物依赖可能导致术后疼痛评分和阿片类药物用量增加，导致意外入院)；⑥对椎管内麻醉、全身麻醉和拟行的外周神经阻滞进行全面评估，排除与拟选麻醉、镇痛方案存在禁忌者，签署与麻醉、镇痛相关的知情同意书；⑦发放TKA日间手术指导手册，详细介绍手术、麻醉和镇痛的相关知识，以及出院后出现镇痛相关的意外情况时如何与专业人员联系沟通，以得到专业的指导。

2 TKA日间手术的多模式镇痛方案

多模式镇痛是目前TKA围术期疼痛管理的推荐方案，TKA日间手术要求做到充分镇痛的同时保障下肢肌力和活动能力，为术后早期康复锻炼提供良好条件。但针对TKA日间手术的特殊镇痛需求尚未达成统一方案。

2.1 预防性镇痛

NSAID通过抑制环氧化酶(cyclooxygenase，COX)的活性减少前列腺素的合成，发挥抗炎和镇痛作用。传统NSAID由于可导致胃肠道、肝、肾、心血管和血液系统的不良反应而使用受限，选择性COX-2抑制剂副作用较小，临床常用的是帕瑞昔布。Bao等[9]的随机对照研究对比手术前30 min和手术开始后30 min给予帕瑞昔布40 mg，观察TKA术后VAS评分及吗啡用量，结果显示术前给药组术后第1天吗啡用量减少34%，并且术后6 h的IL-6、IL-8水平显著降低。多项研究显示术前使用选择性COX-2抑制剂可以起到预防性镇痛的效果，降低术后VAS评分，在阿片类药物用量、关节活动范围、瘙痒和恶心呕吐方面均具有显著的益处[10,11]，可作为TKA日间手术预防性镇痛的重要组成部分。除此之外，Motififard等[12]的研究显示，TKA术前15 min布比卡因、吗啡、酮咯酸关节周围局部浸润较安慰剂可以显著减少术后阿片类药物用量，显著降低术后24 h、48 h和6周VAS评分，改善关节活动范围。Sathitkarnmanee等[13]的研究表明，术前10～12 h使用芬太尼透皮贴剂(50 μg/h)可有效且安全地降低TKA术后48 h内吗啡用量和疼痛评分。这些方法均适用于TKA日间手术的预防性镇痛。

2.2 保留肌力的外周神经阻滞

2.2.1 膝关节前部的神经阻滞 股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)由于术后镇痛效果确切、超声定位清晰且易于置管而广泛应用于TKA术后镇痛[14]，但其对股四头肌的阻滞会造成术后肌力减退，增加患者跌倒风险，影响术后早期活动和康复训练，因此在TKA日间手术中的应用受到限制。内收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)最大限度阻断膝关节周围痛觉的同时保留下肢肌力和本体感觉，适用于TKA日间手术的术后镇痛。内收肌管(Hunter管)是一条腱膜隧道，其内的隐神经和支配股内侧肌的神经[15]均参与膝关节前内侧的神经支配，是ACB的重要靶区。Tan等[16]对200例TKA进行ACB和FNB术后镇痛的随机对照研究，ACB和FNB在TKA术后早期具有相似的镇痛效果，而ACB组术后24 h股四头肌肌力更高，术后24 h、48 h和72 h关节活动度更大，术后住院时间更短[(4.5±0.60)d vs. (5.3±0.7)d]，且早期康复效果更好。meta分析[17,18]显示ACB较FNB可以更好地保留股四头肌肌力，并且术后24 h、48 h休息和活动时的VAS评分、吗啡用量、住院时间及患者满意度差异无统计学意义。综上，与FNB相比，ACB虽然不能阻断膝关节外侧疼痛，但VAS评分、阿片类药物用量及并发症发生率相近，具有与FNB近乎等效的镇痛效果，而且ACB对股四头肌肌力的影响显著小于FNB，在充分镇痛的同时保留下肢肌力和活动能力，因此，ACB可作为TKA日间手术患者术后镇痛的优先选择之一。

2.2.2 膝关节后部的神经阻滞 虽然FNB和ACB可以为膝关节前方提供充分镇痛，但并不能缓解关节后方疼痛，而来自关节后方的疼痛往往是中重度疼痛[19]。坐骨神经阻滞(sciatic nerve block，SNB)可为膝关节后方提供有效镇痛，但在近端进行SNB无疑会阻断腓总神经导致足下垂和足背屈功能障碍，而腘窝水平SNB同样有这样的顾虑。Sinha等[20]对80例TKA进行随机对照、盲法研究，比较在腘窝进行胫神经阻滞(tibial nerve block，TNB)(腘窝折痕附近)和腘窝近端进行SNB(腓总神经和胫神经的分叉点)，结果显示完全腓总神经运动阻滞TNB组为0，SNB组为82.5%，2组疼痛评分和阿片类药物用量方面差异无显著性，这说明在腘窝实施TNB可以避免完全腓总神经运动阻滞，联合FNB可为TKA术后提供良好的镇痛效果。因此，TNB可作为日间TKA术后多模式镇痛的辅助措施。

闭孔神经起自L2～L4前支，其关节支发出细长的膝关节支参与腘神经丛的形成，分布于膝关节囊、交叉韧带及附近结构，主要支配膝关节囊的后部，闭孔神经阻滞(obturator nerve block，ONB)可以在一定程度上缓解腘窝疼痛[21]。因此，在其他神经阻滞的基础上联合ONB对TKA术后膝关节疼痛的缓解有一定的好处，由于其副作用较小，操作简单，适合作为TKA日间手术后多模式镇痛的辅助措施。

腘动脉和膝关节囊间浸润(infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee，iPACK)是在膝后囊和腘动脉的间隙内注射局麻药，单纯阻滞胫神经在腘窝发出的关节感觉分支，避免完全的胫神经和腓总神经阻滞，为腘窝提供镇痛的同时最大限度保留运动能力。Kampitak等[22]对30具尸体进行超声引导下iPACK染料注射，并创建了2个注射点，第一个位于腘动脉的外侧边缘，第二个位于腘动脉和股骨髁之间(图1)，随后选取15例TKA使用上述注药点进行临床验证，均未出现完全的胫神经和腓总神经运动和感觉阻滞，这说明股骨外侧髁上缘以下、胫神经紧邻腘窝血管浅层的位置可能是超声引导下iPACK的理想位置(远端入路iPACK)。Kampitak等[23]选择105例TKA比较远端入路iPACK、近端入路iPACK(注射点为腘动脉和股骨髁之间的髁间窝)和TNB对腓总神经运动的影响，结果显示2个iPACK均较TNB在更大程度上保留腓总神经和胫神经的运动功能(P<0.001)，但近端入路iPACK术后24 h膝关节后疼痛评分明显高于其他2组(P=0.001)，进一步说明远端入路iPACK在保留腓总神经和胫神经运动功能的同时，提供更加有效的后膝关节镇痛。

综合以上几种神经阻滞，无论是TKA住院患者还是日间手术,ACB联合iPACK及ONB都是较好的术后镇痛组合[24]。

2.3 关节内局部浸润/关节周围浸润

关节内局部浸润(local infiltration analgesia，LIA)或关节周围浸润(periarticular infiltration，PAI)是由外科医生在术中将长效局麻药稀释后多点注射到膝关节周围的关节囊、韧带、肌腱和皮下组织，同时辅以吗啡、酮咯酸、肾上腺素、类固醇皮质激素等形成“鸡尾酒”配方以加强镇痛效果[12,25,26]。由于操作简单，不需要辅助特殊设备和耗材，近年来广泛应用于TKA围术期镇痛。Shi等[25]的研究表明，术中关节周围和皮下注射罗哌卡因、酮咯酸氨丁三醇、肾上腺素和地塞米松形成的“鸡尾酒”较安慰剂显著降低术后12～48 h休息和活动时VAS评分，增加术后12 h～4 d关节活动范围，缩短住院时间，提高患者满意度。Kim等[27]的随机对照、三盲研究纳入86例单侧TKA，分为ACB+PAI+iPACK和PAI(对照组)各43例，结果显示ACB+PAI+iPACK较单独使用PAI在术后前2天有更加显著的镇痛效果，镇痛药用量明显减少，患者满意度更高，因此强烈建议将ACB、PAI、iPACK三者联合用于TKA日间手术的镇痛。LIA的有效镇痛时间约为24 h，为了增强镇痛效果及延长镇痛时间，可以联合进行关节腔注射或关节腔内放置导管术后持续灌注，但术后关节腔持续灌注可能导致浅表和深部切口感染[26]、导管堵塞、意外脱落等并发症。

LIA/PAI在VAS评分、吗啡用量、下肢肌力和关节功能恢复等方面均有较大优势，对TKA日间手术的镇痛无论是单独使用还是联合ACB或iPACK都是非常合适的选择。

2.4 其他术后镇痛方式

对乙酰氨基酚、传统NSAID及选择性COX-2抑制剂是TKA日间手术后镇痛的基本用药，近年来新型镇痛方法逐渐应用于TKA围术期镇痛。Matsumoto等[28]比较TKA术后使用芬太尼透皮贴剂(12.5 μg/h)和单独口服NSAID，芬太尼透皮贴剂组术后7天和14天运动疼痛VAS更低，促进早期功能恢复。舒芬太尼舌下片剂系统Zalviso(sufentanil sublingual tablet system，SSTS)是一种新型药物/设备输送系统，根据患者需要提供单剂量15 μg舒芬太尼舌下纳米片(锁定期20 min)，Scardino等[29]的研究显示，与连续FNB相比，SSTS运动疼痛评分更低，更有利于术后早期行走，并且不良反应更少，更加适合应用于TKA日间手术的快速康复。但无论何种类型的阿片类药物，在日间手术患者的术后镇痛中都要充分考虑到药物副作用如呼吸抑制、恶心呕吐及过度镇静，这些并发症都是影响日间手术患者出院以及居家康复安全性的重要因素。

3 TKA日间手术的镇痛随访

TKA术后早期进行康复锻炼有助于膝关节功能的恢复，这需要手术医生、麻醉医生、康复医生及护理人员的相互配合，建立安全有效的方案，以确保日间手术患者顺利出院及术后康复。麻醉科医生在制定个体化的多模式镇痛后，需要通过电话或网络进行严密的术后镇痛随访，关注患者在术后康复锻炼期间的镇痛效果，根据疼痛程度的变化调整镇痛药物的使用，同时关注患者的睡眠及精神状态，根据随访中出现的问题，及时进行总结、改进。

4 小结

TKA日间手术的顺利开展需要在严格的患者筛选、充分的术前教育、先进的外科技术、术中及术后安全的多模式镇痛方案、循序渐进的康复计划等各环节做好工作。根据现有文献，对于TKA日间手术的多模式镇痛较好的选择包括术前使用NSAID预防镇痛，术中使用长效局麻药为主的“鸡尾酒配方”进行关节周围多点注射，同时进行ACB、iPACK和TNB等保留下肢肌力的外周神经阻滞技术，辅以口服镇痛药物或芬太尼透皮贴剂等，采取多种药物和方法为TKA日间手术的患者提供较为满意的镇痛效果。