蠲痹汤加减治疗风湿痹阻型类风湿关节炎的临床疗效

张春雷，李冀

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以关节滑膜炎为主要病理改变的一种常见慢性、进行性自身免疫性疾病，临床常见对称性、持续性的双手或足关节僵硬、疼痛、红肿，甚至畸形、功能障碍及全身多系统受累[1-2]。相关流行病学显示，全球RA患病率约为0.5%～1.0%，而我国成人RA的发病率约为0.2%～0.8%，其发病机制尚不十分明确，西医普遍认为遗传、感染、免疫功能紊乱及内分泌失调是主要的发病原因，并受到性别、年龄、地域、环境等因素影响[3-4]。此病致畸率较高，患者生存质量受到严重影响，带来的相关经济与心理问题日益突出。目前临床治疗RA缺乏有效的根治方案和预防措施，主要以非甾体类抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素等药物治疗为主，长期用药可致多系统损害、感染、皮损等[5]。中医药疗法可多层次、多靶点、个体化治疗RA，大量研究表明，其在改善RA临床症状、提高有效率及减少毒副作用等方面效果显著，给临床治疗RA提供了更多的方案选择[6]。

蠲痹汤出自清代程国彭《医学心悟》，此方多用足太阴、厥阴之药，可祛风除湿、蠲痹止痛。导师李冀教授是第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承指导教师，黑龙江省名中医、龙江名医，岐黄学者，他提出“方无至方，方以效论”，临证善用经方、验方化裁，深切病机，收效颇著。本次主要观察导师使用蠲痹汤加减治疗风湿痹阻型类风湿性关节炎的临床疗效，以期为辨证论治RA带来新的启发。

1 临床资料

1.1 纳入病例

本研究纳入的60例风湿痹阻型RA患者均来源于2020年9月—2021年6月在黑龙江中医药大学附属第一医院门诊就诊者，其中，女34例，男26例，随机分为治疗组与对照组各30例。治疗组年龄35～43岁，平均年龄为(39.53±2.26)岁，病程2～10年，平均病程为(7.10±1.90)年；对照组年龄37～45岁，平均年龄为(40.03±1.83)岁，病程4～11年，平均病程为(7.52±1.76)年。两组患者的基础资料(年龄及病程)无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，且本临床研究经黑龙江中医药大学附属第一医院医学伦理学委员会审核并批准。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟(ACR/EULAR)分类评分标准[7]。中医诊断标准：参照《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[8]中风湿痹阻证型及《中医病证诊断疗效标准》(2012版)[9]尪痹诊断要点制订。主症，①关节疼痛、肿胀、屈伸不利，②游走不定，或时发时止，③关节晨僵；次症，①恶风，或汗出，②头痛，③肢体沉重；舌脉，舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮；具备主症2项，或主症1项及次症2项，结合舌、脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合RA西医诊断标准及中医诊断标准；②年龄30～70岁者；③最近1个月未服用其他药物治疗或未参加其他试验者；④患者自愿参加试验且知情、愿意遵从医嘱用药治疗者。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者；②其他原因致关节畸形、功能受损而影响疗效评价者；③合并严重血液功能障碍、脏器功能不全或病情严重须手术治疗者；④依从性较差，不遵从医嘱用药者；⑤妊娠或者哺乳期的妇女；⑥对本次药物过敏或严重过敏体质者；⑦不能自我表达或患有精神类疾病者。

2 治疗方法

对照组，教导患者注意饮食、休息，加强功能锻炼，给予美洛昔康片(规格为7.5 mg/片，由上海勃林格殷格翰药业有限公司生产；批号：国药准字号H20020217)。用法：餐后口服，15 mg/次/d，治疗4周。

治疗组，在对照组的基础上予蠲痹汤加减治疗。基础方药组成：羌活、独活、威灵仙、姜黄、川芎、桂枝各15 g，牛膝20 g，黄芪25 g，茯苓20 g，炙甘草10 g。加减：寒痛者，加干姜10 g,细辛3 g；风邪偏盛者，加防风、秦艽各15 g；湿邪偏重者，茯苓加至30 g，苍术15 g,薏苡仁30 g；气虚甚者，加人参、炒白术各15 g；阴血虚者，加生地黄、当归各15 g；久病入络痛甚者，加地龙、乌梢蛇各15 g；转筋者加木瓜、白芍各20 g，伸筋草15 g。由黑龙江中医药大学附属第一医院药局统一煎煮，300 mL/剂/d，早晚温服，治疗4周。

3 观察指标与统计方法

3.1 疗效性指标

对比治疗前后两组患者的变化。(1)临床有效率，每组治疗后临床痊愈、显效及有效病例数之和与每组总病例数的比值，以百分数(%)表示。(2)各项临床症状，①晨僵时间，晨起自觉关节僵硬、屈伸不利至僵硬缓解、关节活动基本正常的时间，用分钟数表示；②关节肿胀个数及疼痛个数，包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节在内的28个关节。(3)疼痛视觉模拟评分(VAS)及中医证候总积分，①VAS评分，使用标有0～10的线段(代表0～10分)模拟疼痛程度，0和10分别表示疼痛的最小值与最大值，采用线性计分法，根据患者疼痛度打分；②中医证候总积分，将主、次症状按照无、轻、中、重程度评分，主要症状评分为0、2、4、6，次要症状评分为0、1、2、3，计算主症与次症积分之和；(4)炎性标志物，①血沉(ESR)，成年男性数值<15 mm/h，成年女性数值<20 mm/h；②C反应蛋白(CRP)，正常值<8 mg/L。

3.2 疗效评价标准

参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》疗效评价标准制订[10]。治愈，受累关节滑膜炎表现(关节僵硬、疼痛、红肿)和中医临床症状、体征完全消失，ESR、CRP水平正常，疗效指数≥95%；显效，受累关节滑膜炎表现(关节僵硬、疼痛、红肿)和中医临床症状、体征明显缓解，ESR、CRP水平明显降低或接近正常，疗效指数≥70%且<95%；有效，受累关节滑膜炎表现(关节僵硬、疼痛、红肿)和中医临床症状、体征及ESR、CRP水平改善，疗效指数≥30%且<70%；无效，受累关节滑膜炎表现(关节僵硬、疼痛、红肿)和中医临床症状、体征及ESR、CRP水平无改善，或者加重，疗效指数<30%。注：疗效指数(尼莫地平法)，治疗前积分减去治疗后积分得出差值，计算差值与治疗前积分的比值，并以百分数(%)表示；临床有效率，每组临床痊愈、显效、有效病例数之和与每组总病例数的比值，用百分数(%)表示。

3.3 统计方法

4 结果

两组患者治疗期间遵守医嘱，未见明显不良反应及副作用，无脱落病例，结果如下。

4.1 两组患者临床疗效

两组患者治疗4周后的有效率统计结果显示，治疗组为86.67%(26/30)，高于对照组的70.00%(21/30)，两者存在统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组风湿痹阻型RA患者临床疗效[例(%)]

4.2 两组患者各项临床症状比较

治疗4周后，两组患者晨僵时间、关节疼痛个数较治疗前均有明显改善(P<0.05)；治疗组关节红肿个数显著减少(P<0.05)，而对照组无明显变化(P>0.05)，两组的改善程度具有差异性(P<0.05)。见表2。

表2 两组风湿痹阻型RA患者各项临床症状比较

4.3 两组患者VAS评分及中医证候总积分比较

治疗4周后的两组患者VAS评分及中医证候总积较治疗前均明显减少(P<0.01)，且治疗组与对照组的改善程度具有差异性(P<0.05)。见表3。

表3 两组风湿痹阻型RA患者VAS评分及中医证候总积分变化分)

4.4 两组患者炎性标志物比较

治疗4周后，对照组与治疗组的ESR、CRP水平较治疗前均有较明显改善(P<0.01)，且两组改善程度差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组风湿痹阻型RA患者ESR、CRP水平比较

5 讨论

RA是以关节滑膜炎症、骨质结构破坏及功能障碍为主要病理变化的一种常见自身免疫性疾病。目前西医普遍认为，RA发病是在其遗传易感性基础上，因性激素、环境及社会生理、心理等因素相互作用而引起的机体免疫功能紊乱所致[11]。滑膜炎症所致的对称性关节晨僵、肿胀、疼痛是RA常见的临床症状，常累及手腕、掌指等小关节。RA患者关节晨僵时间基本在1小时以上，常持续发作超过6周，是全身炎性症状的一种反应，而关节疼痛、肿胀数量与RA严重程度呈正相关。当RA处于急性活动期时，血液中的ESR、CRP水平一般会升高，并随着疾病缓解而下降，常作为评价RA活动度的客观性指标。针对当前RA缺乏根治方法的治疗现状，早期诊断、尽早治疗是阻止疾病发展的重要措施。美洛昔康属于非甾体类抗炎药，其可选择性抑制环氧酶-2的活性而阻止前列腺素的合成过程，从而发挥良好的抗炎止痛作用，改善关节僵硬、红肿、灼热、疼痛等症状，且该药胃肠道不适感及药疹等副作用也相对较轻[12]，是治疗风湿类疼痛疾病的常选药物之一。

RA属于中医学“尪痹”范畴。“尪”者，泛指骨骼弯曲残疾、瘦弱短小；“痹”者，闭也，阻塞不通之意。《黄帝内经》首载痹证之名，并提卫气不足是发病的内在基础，而风、寒、湿三气痹阻经脉是其基本病机，后世医家多宗此从虚实两个方面论治此病。诸如《诸病源候论》云:“痹证，由气虚，受风湿，而成症。”《济生方》亦言：“皆因为虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”现代中医家将RA病因病机进一步总结，从不同角度论治此病[13-15]。RA发病及中医证素分布受多种因素的影响，一项有关季节、地域因素与RA发病的相关性研究表明[16]，东北地区RA发病多集中在春、夏两季，可能与此时多风、多湿气候特点有关。导师李冀教授认为，除气候因素外，生活条件及日常习惯也是重要的原因。《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“百病皆因脾胃衰而生。”脾胃升降即为中气，运转如枢机，化水谷精微在脏腑为气血，在经络则为营卫，营卫者，即经络之气血。肝主藏血，应春气温升发散。平素饮食不节，伤及中焦，土衰湿盛，肝木不达或谋虑过度，情志不遂，伤及中土，致肝脾不和、气血失调，内生湿瘀，久则生痰、生风，与外邪相合而痹阻营卫发为本病。结合本地区RA发病特点，导师提出风湿痹阻为常见证型，气血失调是内在基础，风、湿、瘀为主要病理因素。治当祛风除湿、调和营卫，方用蠲痹汤化裁。

蠲痹汤出自《医学心悟》，原方由羌活、独活、桂枝、川芎、海风藤、桑枝、秦艽、当归、乳香、木香、甘草组成，主治风寒湿痹阻经脉之实证。方中去海风藤、桑枝、秦艽，加威灵仙，性猛善走，通行十二经，姜黄活血祛风，善治肢节痹痛，二者与羌活同用，搜风祛湿，引药入经直达病所，重在减轻上肢痹痛；去乳香、木香、当归，加牛膝，活血强筋，与姜黄、川芎、独活同用，以改善下肢关节僵硬、疼痛不适；加黄芪、茯苓，健脾升阳、利水消肿，其用有三[17]，一则能缓解关节疼痛、重着、红肿等临床症状，二则可减轻药物恶心、呕吐等胃肠道不良反应，三则健运中气以生化气血，濡养脏腑、经络、关节，促进病情恢复，且与桂枝相伍，益气和血，有黄元御“培土达木”之职。全方祛风湿药、活血化瘀药与补虚药同用，祛邪与扶正并举，有蠲邪止痛、益气扶正之功。若兼寒痛者，加干姜、细辛以散寒止痛；风邪偏盛，关节疼痛游走不定者，加防风、秦艽以祛风止痛；湿邪偏重，关节重着、肿胀或积液明显者，茯苓增量且入苍术、薏苡以利水消肿；气虚甚者，加人参、炒白术以益气健脾；病久阴血亏虚，关节空痛者，加生地黄、当归以滋阴养血；久病入络者，加地龙、乌梢蛇以搜风通络；转筋者，入木瓜、白芍、伸筋草以缓急止痛。

本研究结果发现，在健康教育的基础上，单独使用美洛昔康治疗RA，可缩短关节晨僵时间，缓解关节疼痛，降低VAS评分及中医证候总积分，这与多项相关研究结果相符[18-20]。而采用蠲痹汤加减联合美洛昔康治疗的患者有效率更高，且临床症状及症状积分改善更明显。现代研究表明汤剂中多种药物有效成分可参与炎症反应而发挥抗关节炎作用。如羌活中的化合物成分、发挥油及乙酸乙酯提取部分等具有抗炎、抗菌、解热镇痛等作用[21],而在羌活-独活药对研究中，两者抗炎活性成分，通过作用于转录因子AP-1、雌激素受体等靶点而参与炎症反应，具有多靶点、多通路、多生物过程的特点[22]。威灵仙的有效活性成分三萜皂苷可通过抑制细胞因子信号转导通路激活、抗氧化应激、调节免疫、抑制RA滑膜组织纤维化等发挥抗关节炎作用等[23]。牛膝总皂苷有促进软骨细胞增殖、逆转Th17/Treg的失衡、抑制炎症因子分泌的作用[24-25]。黄芪中有效成分黄芪甲苷可抑制软骨细胞分泌IL-1β，而黄芪总黄酮能影响体内氧化应激，从而缓解风湿性关节炎临床症状[26-27]。这可能是蠲痹汤加减联合美洛昔康疗效更佳的原因。ESR、CRP作为RA主要炎性标志物，其水平高低变化可反应疾病的轻重程度。本研究中，两组患者的ESR、CRP水平较治疗前均有明显改善，而治疗组ESR、CRP水平更低，且变化幅度更大，说明蠲痹汤加减联合美洛昔康更能缓解RA病情。

综上，蠲痹汤加减能显著减轻风湿痹阻型类风湿关节炎患者关节晨僵、疼痛、红肿等临床症状，减缓病情，疗效可靠。但因本研究患者量较少，观察时间不足等原因，未能将免疫球蛋白、RF、抗CCP抗体等实验室指标变化，以及影像学检查、远期疗效、安全性分析等展示出来，有待进一步研究。