Gardner综合征1例报道

黄艳齐, 陈柯豫, 张玲利

黄艳齐, 陈柯豫, 张玲利, 郑州大学第一附属医院消化内科 河南省郑州市 450052

黄艳齐, 郑州大学第一附属医院硕士研究生在读, 主要研究方向为消化内科学.

0 引言

Gardner综合征在临床上非常罕见的疾病, 是一种常染色体显性遗传病, 以多发结直肠道息肉、多发性骨瘤、皮肤和软组织肿瘤三联征为特征. 本文报道1例Gardner综合征患者, 通过回顾相关文献并结合该病人的临床表现, 来提升对该疾病的认知.

1 病例简介

男, 39岁, 因“发现黑便4月余, 伴恶心、呕吐20余天”入院. 患者4月前因黑便、贫血就诊于当地医院, 2021-02-03于当地医院行胃镜检查结果示: (1)胃多发粘膜隆起(皮棘综合征); (2)十二指肠球部粘膜隆起, 十二指肠降段占位. 病理报告显示: (1)十二指肠降段管状腺瘤; (2)胃底腺息肉. 2021-02-26行胸部CT结果示: (1)十二指肠降段、水平段不规则软组织肿块; (2)肠系膜间隙密度稍增高、条索影, 肿块型脂膜炎可能, 不除外其他. 患者于2021-06-20入我院治疗, 查体发现腹部平脐偏左侧可触及一大小为3.0 cm×3.0 cm的包块, 质硬, 活动度可. 实验室检查结果显示血红蛋白浓度下降(50.00 g/L), 平均红细胞体积下降(55.50 fl), 平均红细胞血红蛋白下降(258.00 g/L). 余实验室常规检查未见明显异常. 患者于我院行无痛电子胃镜检查结果显示贲门下、全胃可见满天星样息肉, 息肉大小为0.3 cm×0.3 cm-0.5 cm×0.5 cm, 表面光滑. 十二指肠降部乳头下2 cm可见巨大息肉, 大小为1.0 cm×2.0 cm, 表面轻度发红, 呈条索状(见图1). 病理诊断为(1)(胃底活检)黏膜慢性炎; (2)(十二指肠降段活检)管状腺瘤. 患者于2021-06-26行无痛肠镜检查可见回盲部至直肠粘膜遍布息肉, 于横结肠处活检2块, 见乙状结肠处有一结节隆起样病变, 取活检3块(见图2). 病理结果示: (1)(横结肠活检)管状腺瘤; (2)(乙状结肠活检)管状腺瘤; SPECT结果示: (1)右侧骶髂关节、右侧髂骨骨代谢活跃, 建议结合其他检查; (2)下颌骨骨代谢活跃, 多考虑炎性病变(见图3). CT检查结果示: (1)十二指肠降部、水平部壁增厚, 建议结合镜检; (2)肠系膜间软组织占位, 考虑肠系膜脂膜炎可能大(见图4); (3)右侧腰背部, 右侧髂骨及髋骨旁肌肉软组织内多发高密度影, 出血？请结合临床. 磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)结果示: (1)所示腰骶椎体椎体、骨盆诸骨、双侧股骨干弥漫骨髓异常信号, 请结合临床及实验室检查协诊; (2)双髋关节退行性变; (3)双侧髋关节腔少量积液. 为明确左下腹肿块性质行超声引导下腹部肿块穿刺, 病理提示腹部梭形细胞瘤或病变, 细胞无明显异型性, 倾向为浸润性纤维瘤病. 免疫组化结果显示CD34(血管+)、β-catenin(-)、S-100(-)、SMA(-)、结蛋白(-)、CD68(-)、Ki-67(极少数+). 给予患者输血、补液等对症支持治疗, 患者一般情况好转后于我院行十二指肠降段巨大腺瘤切除术及结肠多发腺瘤切除术, 术后考虑诊断: (1)Gardner综合征; (2)十二指肠息肉切除术后; (3)结肠息肉切除术后; (4)小细胞低色素性贫血. 追问其家庭史, 患者未婚, 发现患者有一姐姐存在类似头晕、贫血症状, 暂未进行相关检验检查, 其余家属暂未出现相似症状.

图1 胃镜检查. A: 贲门下可见多发息肉; B: 胃底可见满天星样息肉; C: 胃体可见满天星样息肉, 息肉大小为0.3 cm×0.3 cm-0.5 cm×0.5 cm; D: 十二指肠降部乳头下2 cm可见巨大息肉, 大小为1.0 cm×2.0 cm.

图2 肠镜检查. A: 乙状结肠处有一结节隆起样病变; B: 直肠粘膜遍布直径约0.2 cm×0.2 cm-0.8 cm×0.8 cm的息肉.

图3 SPECT结果: 右侧骶髂关节、右侧髂骨骨代谢活跃; 下颌骨骨代谢活跃, 多考虑炎性病变.

图4 CT检查. A: 肠系膜间软组织占位(箭头所指); B: CT增强后肠系膜间软组织占位未见明显强化(箭头所指).

2 最终诊断

(1)Gardner综合征; (2)十二指肠息肉切除术后; (3)结肠息肉切除术后; (4)小细胞低色素性贫血.

3 治疗

该病人入院后实验室检查结果显示血红蛋白50.00 g/L, 为重度贫血, 平均红细胞体积为55.50 fL, 平均红细胞血红蛋白14.30 pg, 平均红细胞血红蛋白浓度为258.00 g/L, 提示患者小细胞低色素性贫血, 考虑消化道失血导致的缺铁性贫血, 给予患者输注悬浮红细胞共6U, 复查血常规显示血红蛋白升高至79.0 g/L, 患者一般情况好转后行胃肠镜检查可见胃肠道多发息肉(见图1、2); 完善CT、MRI、SPECT检查结果提示右侧骶髂关节、右侧髂骨骨代谢活跃, 下颌骨骨代谢活跃. 结合以上检验检查结果, 患者存在贫血症状、结肠多发息肉以及骨代谢异常, 同时体格检查未发现特征性的皮肤黏膜色素沉着, 且息肉病理诊断为管状腺瘤, 因此可排除黑斑息肉综合征, 初步考虑为Gardner综合征. 患者左下腹部包块性质不明, 为了明确包块性质和疾病诊断, 对患者行超声引导下腹部包块穿刺病理检查, 病理结果及免疫组化提示良性梭形细胞肿瘤, 倾向于浸润性纤维瘤病, 更加证实了Gardner综合征这一诊断. Gardner综合征发病与结肠腺瘤样息肉病(adenomatous polyposis coli, APC)基因突变有关, 基因检测对疾病的诊断有重要作用, 但该病人因为资金有限未能进行基因检测. 检查结果回示暂未发现患者息肉癌变, 同时由于内镜下息肉切除是防止其癌变最主要也是最有效的治疗方式, 因此在完善患者各项术前必要检查并排除禁忌症后, 我院医生立即对患者行十二指肠降段巨大腺瘤切除术及结肠多发腺瘤切除术, 术后病理回示: (十二指肠降段)绒毛-管状腺瘤; (直肠活检)绒毛-管状腺瘤. 患者术后观察无不良反应, 无恶心呕吐症状, 黑便缓解, 复查血红蛋白72.0 g/L, 贫血症状较治疗前有所好转. 嘱咐患者院外注意事项如定期复查血常规、胃肠镜检查、定期服用补铁、补充维生素药物治疗后予以办理出院, 并嘱其直系亲属来院全面检查并长期随访.

4 结果和随访 治疗效果和术后随访

术后随访患者贫血症状改善, 无头晕、头痛、腹痛症状, 未诉恶心、呕吐, 黑便症状有所缓解, 嘱咐患者定期复查血常规和胃肠镜, 如有异常及时进行治疗.

5 讨论

Gardner综合征为家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyps, FAP)的一种特殊亚型, 是一种常染色体显性遗传病, 其发病与结肠腺瘤样息肉病(adenomatous polyposis coli, APC)基因突变有关. Gardner综合征临床表现复杂多样, 累及多系统改变, 包括多发性胃肠道息肉、软组织肿瘤、骨肿瘤、表皮样囊肿、纤维瘤和脂肪瘤等, 肠外病变以硬纤维瘤为主. 结肠多发息肉、骨瘤、软组织肿瘤为Gardner综合征三大主要特征.

Gardner综合征表现主要由肠内表现和肠外表现两部分组成. 腹部不适、腹痛、不同程度便血、贫血、大便次数增多和肠梗阻等结直肠外表现可作为该疾病的首发症状, 由于肠道息肉恶变率较高, 早期对疾病做出准确诊断以及尽早采取治疗措施对疾病的预后有着关键的作用, 因此及时行胃镜检查早期发现结直肠外表现对疾病早期确诊具有重要意义. 该病例中, 患者首发症状为黑便和贫血, 行肠镜检查发现直肠管状腺瘤及乙状结肠管状腺瘤, 同时我们还进行了胃镜检查发现十二指肠降段管状腺瘤和胃多发息肉, 该结果对疾病的早期诊断具有重要意义, 提示我们在临床中同样不能忽略了患者的肠外表现, 如果发现癌变应及早行外科手术治疗. 肠外表现如骨瘤发生在46%-93%的Gardner综合征患者中, 其发病率是普通人群的4-20倍. 骨瘤大多数是良性的, 多发生在颅骨、上颌骨及下颌骨. 70% Gardner综合征病人会出现阻生牙、多生牙、牙源性囊肿、牙源性肿瘤和广泛的坏龋等表现. 软组织肿瘤有皮脂囊肿、皮样囊肿及纤维性肿瘤, 也可见脂肪瘤和平滑肌瘤等. 上皮样囊肿好发于面部及躯干四肢. 硬纤维瘤常发生在腹壁外、腹壁及腹腔内, 多发生于肠系膜处, 有时会因肿块压迫导致输尿管及肠管狭窄, 通常行手术切除治疗, 但极易复发. 此外, 临床上也会发现一些患者的临床症状并不是很典型, 比如有的患者只存在息肉病表现但没有胃肠道外的病变发生, 还有一些患者可能只有胃肠道外的病变表现而没有息肉病. 如临床高度怀疑Gardner综合征, 应及时行腹部彩超、CT及口腔X线检查全面评估病情.

Gardner综合征主要与家族性息肉病和黑斑息肉综合征相鉴别. 黑斑息肉综合征以皮肤黏膜色素沉着和胃肠道多发息肉为主要特点, 色素沉着主要见于口唇及其四周、面颊部和手指皮肤等, 胃肠镜检提示息肉病理为错构瘤即可明确诊断; 家族性腺瘤性息肉病典型表现为镜检发现结肠和直肠出现成百上千的息肉, 小肠内通常无息肉. 疾病的诊断主要依据家族病史、结直肠多发息肉以及活组织检查为腺瘤.

6 结论

综上, 通过对此病例的学习以及相关文献的复习, 我们了解到目前Gardner综合征临床比较少见, 相关报道也不是很多, 但因其有着极高的恶变率, 早期诊断和早期治疗对患者的预后有着极其重要的作用, 这就要求医生应该对该疾病有着全面的认知. 该患者直系亲属中暂未发现患有同样疾病的人, 但由于Gardner综合征是一种常染色体显性遗传病, 因此建议患者家族成员尽早行基因筛查和胃肠镜检查, 若胃肠镜检查发现早期病变应予以内镜下切除, 同时积极宣教并加强患者及其家属对该疾病的认知, 做到早发现、早治疗, 这对于提高患者生存期和生存质量, 降低疾病并发症有着重要作用. 由于预防性手术治疗可以有效防止癌变, 医生可以在综合考虑患者病情轻重、患者意愿、年龄、生活质量等的基础上, 对手术方式和治疗方案进行个体化选择. 目前对于硬纤维瘤的主要治疗方式仍是以手术切除为主, 但其复发率较高.