良性疾病子宫切除术后再发盆腔包块临床特征分析

王晓霞，李燕婷，武美丽，史宏晖，朱 兰，冷金花，刘 晶，孙 礼，李芸芝

(1.甘肃省妇幼保健院妇科，甘肃 兰州 730000；2.中国医学科学院北京协和医院妇产科，北京100730)

子宫切除术是最基本的妇科手术方式，其被认为是许多妇科常见疾病的最终治疗措施。研究显示子宫切除术后盆腔包块的发生率高达50.7%[1]。但目前国内外相关研究较少。分析良性与恶性肿瘤患者的病史及临床特征，有助于盆腔包块术前鉴别诊断确定其性质，对恶性肿瘤给予积极手术治疗，避免延误病情，同时对良性盆腔包块患者可避免不必要的再次手术治疗，从而促进临床安全治疗。本研究回顾性地分析了北京协和医院因良性疾病全/次全子宫切除术后新发盆腔包块再次实施外科手术的患者病例。

1研究对象与方法

1.1研究对象

收集2012年1月至2016年12月间北京协和医院收治的因良性疾病行全/次全子宫切除术后发生盆腔包块再次手术的患者临床资料。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：①既往明确有因妇科良性疾病接受全/次全子宫切除术病史；②研究时间段内又因新发盆腔包块实施再次手术患者。

排除标准：①因盆腔包块行手术治疗，但既往无全/次全子宫切除术史；②既往有全/次全子宫切除术史，但病检提示为恶性肿瘤；③因良性疾病行全/次全子宫切除术后，由于新发盆腔包块再次手术患者，但在研究时间段外。

1.3方法

使用国际疾病分类编码(international classification of diseases,ninth revision，ICD-9)，纳入符合标准的患者资料247例，有激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)史者2例，回顾性分析患者的临床资料，根据末次手术术后病理结果将患者资料分为良性组(163例)和恶性组(84例)，比较分析上述盆腔包块的术前临床特点。该研究通过北京协和医院伦理委员会批准(No.S-K3310)。

1.4统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以四分位间距[M(IQR)]表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例数(百分率)[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入多因素分析，采用Logistic回归模型进行拟合。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1良性盆腔包块的病理情况

在247例资料中，术后病理证实为良性肿瘤163例(65.99%)，卵巢来源111例(68.10%)，输卵管来源35例(21.47%)，盆腔包裹性积液24例(14.72%)，宫颈来源4例(2.45%)，盆腔内其他妇科来源12例(7.36%)，盆腔内其他非妇科来源6例(3.68%)；在卵巢来源良性疾病中，子宫内膜异位症占30.63%(34/111)，生理性囊肿占29.73%(33/111)，浆液性囊腺瘤占19.82%(22/111)，黏液性囊腺瘤占16.22%(18/111)，纤维瘤占4.50%(5/111)，畸胎瘤占2.70%(3/111)，其他表皮样囊肿、支持细胞瘤、颗粒细胞瘤各2例，均占1.80%；在输卵管来源良性疾病中，输卵管积水占57.14%(20/35)，输卵管系膜囊肿占37.14%(13/35)，输卵管卵巢脓肿占8.57%(3/35)。

2.2恶性盆腔包块的病理情况

在247例资料中，术后病理证实为恶性肿瘤84例(34.01%)，卵巢来源63例(75.00%)，腹膜来源4例(4.76%)，盆腔卵巢外来源11例(13.10%)，阴道残端癌2例(2.38%)，其他消化系统来源4例(4.76%)；在卵巢来源恶性肿瘤中，卵巢上皮癌占88.89%(56/63)，其中浆液性卵巢癌占60.71%(34/56)，黏液性卵巢癌占17.86%(10/56)，子宫内膜样腺癌占14.29%(8/56)，透明细胞癌占7.14%(4/56)。

卵巢来源的盆腔包块占总病例数的70.45%(174/247)，其中63.79%(111/174)为卵巢良性包块，卵巢恶性肿瘤占36.21%(63/174)

2.3良性及恶性盆腔包块术前临床特征对比的单因素分析

单因素分析显示，恶性组较良性组患者切除子宫的年龄更大(P<0.05)，恶性组中≥44岁组患者更多。恶性组因盆腔包块接受手术患者的年龄更大(P<0.05)，恶性组中≥51岁组患者更多。恶性组发现盆腔包块距前次手术时间更长(P<0.05)，恶性组中发现盆腔包块距前次手术时间≥7年者多见。末次就诊主诉中，恶性组患者较少因查体发现盆腔包块(P<0.05)，相反，以腹胀纳差(P<0.05)和排便异常(P<0.05)更多。恶性组患者术前影像学提示为混合性包块更多(P<0.05)，恶性组术前CA125大于正常范围的比例更高(P<0.05)。见表1。

表1 两组全/次全子宫切除术后盆腔包块的临床特征单因素分析[n(%),M(IQR)]Table 1 Univariate analysis of clinical characteristics of pelvic masses between the two groups after total or subtotal hysterectomy[n(%)，M(IQR)]

(转下表)

(转下表)

2.4良性及恶性盆腔包块术前临床特征对比的多因素分析

多因素分析显示，子宫切除的年龄(≥44岁)、查体发现盆腔包块、排便异常、影像学检查提示混合性包块及血清CA125异常升高均是良性疾病全/次全子宫切除术后发生盆腔恶性包块的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 全/次全子宫切除术后盆腔良性及恶性肿瘤的临床特征多因素分析Table 2 Multivariate analysis of clinical characteristics of pelvic malignant tumors and malignant tumors after total or subtotal hysterectomy

3讨论

子宫切除术是常用的妇科良性疾病的手术方法之一，对于子宫切除术后保留附件或卵巢的患者而言，盆腔包块的诊断常常较为困难。由于前次手术导致盆腔粘连，感觉缺失、前次手术病因(如子宫内膜异位症复发)等原因导致再次手术的风险增加[2-3]。因此，如果能在术前大致判断盆腔包块的性质，对恶性肿瘤积极手术，避免延误病情；同时对良性盆腔包块，如盆腔包裹性积液、复发的卵巢囊肿等，可以采取观察、药物治疗或超声引导穿刺等治疗措施，避免不必要的再次手术治疗，从而促进临床安全。

3.1盆腔包块术后良性及恶性肿瘤发生率及来源分析

Shiber等[4]研究提示：子宫切除术后盆腔包块中良性占82%，恶性占18%；卵巢来源者占盆腔包块总数的64.85%，63.4%为良性包块，35.7%为恶性包块。马俊英等[5]研究显示：子宫切除术后盆腔良性包块占71.21%，以单纯性囊肿及巧克力囊肿多见，恶性占28.79%，以卵巢浆液性囊腺癌多见。本研究显示：在247例资料中，有65.99%术后病理显示为良性，卵巢来源占68.10%，输卵管来源占21.47%，盆腔包裹性积液占14.72%，宫颈来源占2.45%，盆腔内其他妇科来源占7.36%，盆腔内其他非妇科来源占3.68%；有34.01%术后病理显示为恶性，卵巢来源占75.00%，腹膜来源占4.76%，盆腔卵巢外来源占13.10%，阴道残端癌占2.38%，其他消化系统来源占4.76%；卵巢来源的盆腔包块占总病例数的70.45%，其中63.79%为卵巢良性包块，卵巢恶性肿瘤占36.21%。本研究结果与Shiber等和马俊英等的研究数据基本一致。

3.2临床表现与恶性肿瘤的相关性分析

本研究显示：在恶性组中，患者子宫切除年龄≥44岁占61.90%，末次手术年龄≥51岁占69.05%；发现盆腔包块距前次手术时间≥7年占58.33%。因此，对于子宫切除术年龄较大、盆腔包块手术年龄较大、两次手术间隔时间较长的患者，术后如发现盆腔包块应特别警惕恶性肿瘤的可能。此外，本研究显示：在恶性组中，腹胀纳差及排便异常的发生率更高，而仅少数患者通过查体发现盆腔包块。因此，当患者出现上述异常的胃肠道表现，应积极筛查恶性肿瘤的可能。规律的体检、早期发现、及时的治疗对减少恶性盆腔包块的发生发展是有利的。恶性组的术前影像学表现多为混合性包块，但还有22.62%的恶性肿瘤患者的影像学表现仍然为囊性包块，因此对其应引起重视[6-7]。此外，在恶性组，末次手术前CA125水平也显著升高，提示血清CA125水平升高也是恶性盆腔包块的主要危险因素之一[8]。

3.3恶性盆腔包块高危因素分析

本研究显示：患者子宫切除年龄≥44岁发生恶性盆腔包块的风险是<44岁的3.88倍；患者经查体发现盆腔包块的几率是有症状发现盆腔包块的0.21倍；患者排便异常为主诉盆腔恶性包块风险为其他的15.65倍；影像学提示患者盆腔包块为混合性占位恶性肿瘤风险是囊性占位的5.13倍；此外，患者的CA125高于正常范围盆腔恶性肿瘤风险是正常范围的8.48倍。这些指标均是全/次全子宫切除术后盆腔恶性包块发生的独立危险因素。因此，对有上述临床特征的患者应特别关注，应排除恶性肿瘤的可能。

综上所述，因良性疾病全/次全子宫切除术后发生盆腔包块的患者，如子宫切除年龄较大、两次手术间隔时间较长、非查体发现、出现排便异常、同时伴有CA125升高、影像学提示混合性占位等特征时，应给予重点随访，并排除恶性肿瘤的可能，必要时积极实施外科手术，避免病情延误。