子宫内膜异位症中医综合疗法的应用进展

邹胜男，孙可丰，王 鑫

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

子宫内膜异位症（以下简称“内异症”）是指具有生长种植并浸润活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的其他部位，是一种常见的慢性内膜疾病。其中70%～80%的内异症患者出现盆腔疼痛的症状，不孕率达40%～50%；17%～44%的患者有盆腔结节及包块，发病率占育龄期女性的10%～15%，且每年呈上升趋势。虽然它是一种良性疾病，但其复发率高且根治困难，严重影响了患者身心健康及生存质量[1]。近年来，中医综合疗法从多角度、多途径以综合方式治疗内异症，效果显著，本文就近年来中医综合疗法治疗内异症的临床应用进行综述。

1 中医病因病机及证候认识

古代中医经典书籍中没有内异症病名的记载，但根据其临床表现的特点，可以将其归属于中医学中“不孕”“痛经”“症瘕”的范畴，现代多数中医学者认为，本病的病理关键是瘀血，与气滞、湿热、肾虚、气虚、寒凝等致病因素有关。正如《仁斋直指方·血荣气卫论》中记载：“气者血之帅也，气行则血行，气止则血止。”女子以肝为本，肝属木，喜调达而恶抑郁，气能行血，气机阻滞则血行不畅，久之则血瘀，不通则痛，故可致痛经。肝郁气滞，气机失常，使精卵结合受阻，故导致不孕。湿邪兼夹热邪，湿邪易阻气机，热邪易炼灼津液，湿热互结，久而致瘀。肾精亏虚，气血运行无力，冲任胞宫无以滋养，气血亏虚而致瘀。《素问·举痛论》中云：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”寒邪性寒冷、凝结、易伤阳气，寒邪影响气机运行，使血行受阻，日久形成血瘀，血瘀阻遏阳气送达全身，冲任胞脉得不到阳气的温煦，故而少腹冷痛，瘀血积聚则形成症瘕包块。《血证论》曰：“凡治血者，必先以去瘀为要。”又如王清任在《医林改错》中说：“无论何处，皆有气血……气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”故临床中多采用活血化瘀法治疗内异症。古子娟[2]将201例内异症患者的中医证候共聚为六类，占比依次为气滞血瘀证27.9%、肾虚血瘀证22.9%、湿热瘀阻证16.9%、气虚血瘀证14.4%、寒凝血瘀证11.4%、痰瘀互结证6.5%。武梅等[3]对383例内异症患者进行证候分析，发现气滞寒凝血瘀型病例数占比最多，为60.6%，其次是气滞肾虚血瘀型，占14.6%，气虚血瘀型占8.9%，气滞血瘀型占8.1%，湿热血瘀型占5.7%，单纯血瘀型占0.5%。

2 中医的临床治疗现状

2.1 中医对内异症性痛经的治疗

超过80%的内异症患者出现了疼痛，表现为盆腔痛、痛经、性交痛等临床症状，而中医对内异症性痛经的治疗具有显著优势，可以有效缓解患者的疼痛症状，提高临床治疗效果[4]。

唐欣[5]收治内异症痛经患者，结果显示，宣郁通经汤有疏肝理气、活血化瘀的作用，可抑制异位内膜的生长及缩小包块，联合米非司酮治疗，可改善患者临床症状，提高临床疗效，下调血清中糖链抗原CA125及人附睾蛋白4（HE4）水平。杨丹[6]报道，采用散症痛消方加减治疗内异症痛经能够缓解患者疼痛程度，下调炎性因子白细胞介素（IL）-6及前列腺素F2α（PGF2α）水平的高表达。左冬冬等[7]观察肾虚血瘀型内异症患者，随机分为穴位埋线组和西药组，西药组口服孕三烯酮胶囊，穴位埋线组在西药组基础上加用穴位埋线进行治疗，经治疗3个月后，穴位埋线组较西药组的视觉模拟评分（VAS）、血清中IL-1β、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血管内皮生长因子（VEGF）、基质金属蛋白酶-2（MMP-2）水平均得到明显改善。西药组不良反应发生率高于穴位埋线组，提示穴位埋线可以有效缓解内异症患者疼痛症状，减少激素类药物的副反应，可通过PI3K/Akt/mTOR信号通路，抑制IL-1β、TNF-α、VEGF和MMP-2细胞因子水平。大部分学者认为[8]，内异症相关疼痛与致痛物质有关，如IL、TNF-α、VEGF等，其可敏感化周围神经，放大疼痛的感觉，而中医对于内异症性痛经的治疗效果肯定，可以抑制炎性细胞因子的产生，从而达到止痛的作用。

2.2 中医对卵巢型内异症的治疗效果

具有活性的子宫内膜组织异位到卵巢中生长，随着月经周期而周期性地出血，卵巢因“巧克力样”陈旧性的血液积聚，形成咖啡色黏稠如糊状的囊肿，被称为“卵巢巧克力囊肿”。临床上可出现盆腔痛、不孕、月经失调等症状。

贺彦[9]分析肾虚血瘀型卵巢型内异症患者，结果显示补肾活血散瘀汤（药物组成：延胡索、紫河车、当归、鬼箭羽、赤芍、菟丝子、川芎各10 g，青皮6 g）能显著改善患者中医证候、缓解痛经、缩小盆腔包块及下调血清中TNF-α水平。徐玲等[10]用平冲方治疗痰瘀互结型卵巢内异症患者，结果显示，平冲化瘀通络化痰方对痰瘀互结型卵巢内异症治疗效果确切，可缩小卵巢囊肿、下调CA125水平及改善患者临床症状，不良反应小且安全。陈欣平[11]观察归肾汤合琥珀散辅治卵巢巧克力囊肿的效果，结果发现加用归肾汤合琥珀散（方药组成：熟地黄、山茱萸、山药、杜仲、枸杞子、牡丹皮、丹参、延胡索、鳖甲各15 g，当归、菟丝子各20 g，刘寄奴、赤芍各10 g，琥珀、莪术、三棱各5 g）治疗可提升患者促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，提高临床疗效，安全且复发率低。有研究[12]发现，中医药可以通过改变血液流变学、调节内分泌水平、提高功能、抑制致痛物质的产生和异位内膜的生长，达到预防和减轻临床症状、降低术后复发率、改善卵巢功能和提高妊娠率的目的。

2.3 中医对内异症性不孕的治疗

内异症与不孕症之间关系密切且相互影响。内异症可影响受孕环节而导致不孕，不孕症也是内异症发病的一个危险因素[13]。不孕症女性内异症发病率较正常女性高15%～35%，内异症女性不孕症发生率较正常女性高23%～32%，并且有复发性流产和自然流产的倾向[14]。异位的内膜可引起局部炎性微环境，长期刺激周围组织从而改变盆腔解剖结构，而炎性反应会产生大量炎性细胞因子，炎性因子通过募集白细胞、巨噬细胞及自然杀伤细胞，从而影响卵巢功能和卵子质量，影响胚胎的生长发育，从而导致不孕及流产[15]。

王娇[16]将血瘀型子宫内膜异位症性不孕患者随机分为治疗组（定坤丹+腹腔镜治疗）与对照组（单纯腹腔镜治疗），治疗组总有效率优于对照组，说明定坤丹+腹腔镜治疗可下调血清中CA125、VEGF、胰岛素样生长因子-1（IGF-1），改善患者中医证候，提高妊娠率和临床疗效。现代研究[17]表明，定坤丹有活血通经、化瘀消症之功效，可通过改善盆腔局部微循环，改善缺氧状态，调节免疫功能，下调血液中的VEGF水平，减少血管生成，从而抑制异位内膜的种植生长。谢春丽等[18]研究发现，联合使用热敏灸通过敏化腧穴可达到温通温补的作用，从而提高患者妊娠率且复发率小，并可改善两侧子宫内膜血流搏动指数（PI）、阻力指数（RI）及血清脂联素（ADP）、TNF-α水平，疗效肯定。

3 中医综合疗法

中医综合疗法在中医经典理论指导下，从整体观念和辨证论治出发，有机结合多种中医疗法，发挥出多种疗法的最大优势，可充分提高中医的治疗效果，改善患者临床症状和中医证候，提高患者生活和工作质量，具有远期效果稳定、毒副反应小、安全可靠等特点，在临床治疗内异症中应用广泛[19]。现代药理学研究发现[20]，活血化瘀类中药具有下调炎性因子、抑制异位内膜生长及血管生成、调节免疫及肠道菌群的作用，活血化瘀类中药联合其他外治疗法可使中医治疗方式更加多样化。

3.1 中药联合灌肠疗法

中药保留灌肠是将中药汤剂导入结直肠内，通过直肠黏膜的直接吸收，达到活血消症、清热凉血的效果。由于其解剖位置特点，可以使中药直达病所，避免了有效成分被消化系统破坏而降低功效，减轻了胃肠的负担，具有用量少、疗效好、简便易行的优点，对治疗内异症具有独特的优势，在内异症的治疗中广为应用[21]。

袁红亮等[22]将内异症患者分为观察组（腹腔镜手术+鹊炎灵方口服+灌肠治疗）和对照组（腹腔镜手术+散结镇痛胶囊治疗）。治疗3个月后，观察组CA125、子宫内膜抗体（EMAb）、CA199、血清炎性细胞因子（IL-8、IL-6）、TNF-α及FSH、LH、E2、孕酮（P）等水平下调，可降低复发率及炎性反应、提高妊娠率且副反应小。楼佩儿[23]研究发现，内服地黄鸡血寄生汤联合中药保留灌肠治疗内异症患者，可提高治疗效果，缓解患者临床症状，改善激素水平和免疫功能。武芳等[24]观察内异症患者发现，对照组（活血散结栓塞肛治疗）和观察组（活血散结栓塞肛+补肾调经汤治疗）相比，观察组总有效率高于对照组，可上调IgA、IgG、IgM水平，下调C3、C4水平，缩小包块，提高免疫功能，疗效显著。

3.2 中药联合穴位埋线疗法

穴位埋线是指将可吸收的羊肠线埋入人体穴位产生理化刺激，起到长时间刺激穴位的作用，可以调节神经中枢、内分泌及免疫功能。《素问·离合真邪论》云：“静以久留，无令邪布……以得气为故。”可见穴位埋线可以调整气血阴阳，扶正祛邪，达到治疗疾病的作用[25]。余琳等[26]报道，采用少腹逐瘀汤煎剂保留灌肠及肾俞穴位埋线治疗复发性内异症患者，经治疗3个月后，该疗法可下调VEGF、IL-6、IL-8、TNF-α水平及CD4、CD8、CD4/CD8比值，上调自然杀伤细胞（NK）百分比，改善疼痛症状，缩小包块，具有降低复发率和减少副反应的功效，安全可靠。李鹏利等[27]对湿热瘀阻型内异症痛经患者，在口服孕三烯酮胶囊的同时，再给予中药联合穴位埋线治疗，可降低血清中TNF-α、IL-6、PGF2α及FSH、LH和E2水平，从而改善患者痛经临床症状。

3.3 中药联合针灸疗法

《灵枢·九针十二原》云：“欲以微针通其经脉，调其血气，荣其逆顺出入之会。”针刺具有疏经通络、调理气血的作用，又因为经络“内属于脏腑，外络于肢节”，故针刺体表腧穴可调理脏腑气血。许杨[28]对内异症痛经的患者采用少腹逐瘀汤配合针灸治疗，结果可改善痛经症状，提高患者生活质量，安全且远期疗效稳定。王建锋[29]观察气滞血瘀型内异症患者，随机分为观察组和对照组，两组均行温针灸三阴交、关元穴治疗，观察组在该基础上加用理气化瘀汤治疗。经治疗3个月经周期后，可有效缓解疼痛症状，安全且疗效确切。崔良慧等[30]治疗寒凝血瘀型内异症痛经患者，随机分为对照组和观察组，对照组给予米非司酮治疗，观察组给予温针灸（取穴：关元、气海、中极、子宫、双侧三阴交、地机）联合内异煎治疗。治疗3个月经周期后，可降低子宫动脉PI、RI、血清神经生长因子（NGF）、细胞间黏附相关因子1（ICAM-l）、PGF2α、前列腺素E2（PGE2），从而改善患者痛经症状。

3.4 其他综合疗法

刘畅[31]对内异症患者应用膈下逐瘀汤加局部微波照射治疗。经治疗4个疗程后，患者中医证候显著改善、疼痛缓解、囊肿缩小。程艳芝[32]对内异症痛经患者给予孕三烯酮、米非司酮加用少腹逐瘀汤联合桂枝茯苓丸治疗3个月经周期后，患者血LH、FSH、E2、P、CA125、CA199、8-异前列腺素F2α（8-iso-PGF2α）水平均降低，谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平升高，能有效改善患者疼痛及其他相关症状，调节体内激素水平及减轻炎症—氧化应激状态。王峥妍[33]观察湿热瘀滞型内异症痛经患者，随机分为试验组和对照组。试验组给予口服消症止痛方（红花、桃仁各6 g，川芎9 g，赤芍、三棱、莪术、鸡血藤、生黄芪、蒲公英、生苡仁、川牛膝各12 g，香附、玄胡、当归各10 g）联合中药渣热熨外敷，对照组口服散结镇痛胶囊。试验组临床总有效率高于对照组，可改善患者痛经情况，降低血清CA125和IL-6数值水平及抗子宫内膜抗体（EMAb）阳性率，复发率低且安全可靠。可见，综合疗法治疗内异症的临床疗效显著，内治和外治法的统一结合，使药物发挥出最大作用，从而提高治疗疾病效果。

4 结语

目前，内异症的发病机制尚未完全明确，现代西医学治疗手段主要是手术治疗[34]：保守性手术、神经阻断术、子宫和（或）双附件切除术；激素类药物治疗[35]：口服避孕药、孕激素、雄激素衍生物、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和拮抗剂，但复发率高和不良反应较多，依然是临床应用中有待解决的问题，而中医中药凭借自身独特的优势可弥补西医治疗中的不足，提升治疗效果、有效缓解临床症状、降低复发率、提高妊娠率，毒副作用小且安全有效，为治疗内异症提供了多样化、个体化的治疗方案，使临床疗效发挥出最大效力。