3600 张门诊抗菌药物处方点评与分析

张西强

2020年国家卫生健康委员会发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》中强调：2020年为《遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)》收官之年,需持续提高抗菌药物合理使用水平,不断提高对抗菌药物临床应用管理重要性的认识。门诊抗菌药物处方以经验治疗为主,需充分考虑多方因素,如感染部位、常见细菌、严重程度、既往病史、用药史及药物特点等［1,2］。遴选过程较为复杂,是遏制细菌耐药的第一道防线［3］。本研究对枣庄市立医院门诊抗菌药物处方进行点评分析,以期为临床合理用药提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料 采用回顾性分析方法,利用枣庄市立医院门诊处方管理软件处方点评系统抽取2020年1～12月门诊抗菌药物处方,每个月抽取300 张,共计3600 张。

1.2 方法 根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015 版)》、《处方管理办法》、药品说明书及相关指南等对抗菌药物处方进行合理性点评。

2 结果

2.1 抗菌药物处方中患者疾病分布 3600 张处方中,男1876例、女1724例,年龄3 个月～82 岁。患者疾病分布主要为呼吸系统感染1364例、泌尿系感染1217例、胃肠道感染553例、皮肤软组织感染374例、其他92例。

2.2 抗菌药物使用情况

2.2.1 抗菌药物使用及给药途径 用药频率前三的抗生素种类分别为头孢菌素类、氟喹诺酮类、大环内酯类,使用率分别为39.47%(1421/3600)、30.75%(1107/3600)、11.69%(421/3600)。其中口服给药处方2976 张(82.67%),静脉给药处方473 张(13.14%),口服和静脉联合给药处方151 张(4.19%)。

2.2.2 抗生素的联合使用 单一抗生素处方2871 张(79.75%),二联抗菌药物处方492 张(13.67%),三联抗菌药物处方237 张(6.58%)。

2.3 不合理处方分布 3600 张抗菌药物处方中合理处方3425 张(95.14%),不合理处方175 张,其中不适宜处方169 张,不规范处方4 张,超长处方2 张。不合理处方类型分布见表1。2020年1～12月门诊抗菌药物处方不合理情况见表2。

表1 不合理处方类型分布(张,%)

表2 2020年1～12月门诊抗菌药物处方不合理情况(张,%)

3 讨论

主要不合理问题及案例分析如下。

3.1 诊断不规范 抗菌药物的使用品种与疾病类型、感染部位等有密切关系,诊断不规范,对临床药师审核处方造成干扰。例如消化科部分处方中诊断为“幽门螺杆菌(Hp)”,使用四联抗幽门螺杆菌方案治疗,需临床药师进一步查阅检查报告才能评判,容易导致审方错误。

3.2 适应证不适宜 临床诊断与用药不符,如诊断为发热、咳嗽,开具头孢曲松；偶有发生无抗生素使用指征用药,如诊断为胃炎,开具头孢地尼胶囊等。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015 版)》［4］,治疗性使用抗菌药物时应根据患者的症状、体征及血尿等检验结果用药,初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌感染者方为抗生素用药指征。

3.3 遴选药物不适宜例如,患者男,52 岁,诊断为“肾结石、泌尿系感染”,处方开具注射用头孢哌酮舒巴坦钠3.0 g,静脉滴注,1 次/d。注射头孢哌酮舒巴坦后,其中约84%的舒巴坦和25%的头孢哌酮经肾脏排泄,其余的头孢哌酮大部分经胆汁排泄,一般不适用于泌尿系感染。根据临床用药经验,一般尿路感染可选择头孢类抗生素,严重患者可选择第3 代头孢。但是注射用头孢哌酮舒巴坦钠主要经胆道排泄,在尿液中浓度较低,在经验抗感染治疗过程中应该充分考虑抗菌药物组织分布特点。

3.4 用法用量不适宜 ①用法不适宜：例如患者诊断为“社区获得性肺炎”,医生开注射用盐酸头孢替安1.0 g,静脉滴注,1 次/d。头孢替安为第2 代头孢菌素类药物,是时间依赖型抗菌药物,1 次/d 给药无法维持有效抑菌浓度,不能起到治疗作用。说明书中明确写到,成年人0.5～2 g/d,分2～4 次；小儿40～80 mg/(kg·d),分3～4 次,静脉注射。用量可随年龄和症状的不同适当增减。②用量不适宜：例如患者诊断为“泌尿系感染”,医生开具盐酸左氧氟沙星片2 盒,其规格为0.5 g 7 片,2 片/次,1 次/d。但说明书中规定左氧氟沙星口服制剂的常用剂量为250 mg 或 500 mg 或 750 mg,每 24 小时口服一次。同时,左氧氟沙星主要经泌尿系排泄,尿液中浓度远高于血液中浓度,抗菌药物用量过大,容易诱发不良反应。

3.5 联合用药不适宜例如,患者女,55 岁,诊断为“社区获得性肺炎”,医生开具注射用盐酸左氧氟沙星氯化钠注射用+注射用头孢他啶。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南(2016 版)》［5］,仅当患者确诊为铜绿假单胞菌感染或存在铜绿假单胞菌感染风险的情况下推荐使用。该患者无近期住院史、无频繁抗生素使用史、无手术史,不存在铜绿假单胞菌感染风险［6］,不推荐盐酸左氧氟沙星氯化钠注射用+注射用头孢他啶联合使用。

抗菌药物是门诊应用最为广泛的药物之一,门诊抗菌药物的不合理使用会直接导致不良反应的发生和细菌耐药性增加［7］,抗生素的合理应用越来越受到重视。本次专项处方点评结果显示,该院抗菌药物处方仍存在一定问题。其主要原因为：①门诊工作量大,医生开具处方后没有二次审核；②医生对抗菌药物的特点不够熟悉,不能具体区别每一种药物的特性；③门诊药师在审方过程中存在一定疏漏,专业知识需要进一步加强；④在诊疗过程中,医生与药师缺乏有效沟通。

针对以上问题,作者提出几点建议：①对全院医生进行抗菌药物专业知识及规范化管理培训,抗菌药物处方权应在严格考核合格后授予,提高临床医师对抗菌药物应用水平。对不合理抗菌药物处方较多的医生进行单独培训教育并给予一定处罚。②药师需加强自身专业知识储备,提高医学方面专业素质,深入学习临床思维。在做好处方审核,定期对抗菌药物处方开展专项点评等本职工作的同时,应主动加强与临床医师沟通,主动协助解决抗菌药物应用过程中的问题。③医院应加强监管力度,制定相关的监督和检查方案,联合医务科、药学部、微生物室于临床各科通力合作,做好沟通与协调。