急性有机磷农药中毒患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防措施

卢黎敏

莆田学院附属医院急诊科（福建莆田 351100）

急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是指有机磷农药进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害，具有发病急骤、病情严重且复杂多变、进展快等特点，常由于失去洗胃时机而造成毒物累及重要器官，甚至诱发功能衰竭，导致患者死亡[1-2]。早期机械通气是治疗AOPP 患者的重要手段，可降低病死率。呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是常见于AOPP 行机械通气患者的并发症，可导致救治时间延长、死亡风险增加等不良后果[3]。鉴于此，本研究探讨AOPP 患者发生VAP 的危险因素及预防措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2020年12月在我院行机械通气治疗的86例AOPP 患者的临床资料。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：符合《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）》[4]中AOPP 相关诊断标准；病历资料完整；服毒后6 h 内入院。排除标准：生命体征不平稳；合并其他脏器严重原发疾病；存在精神病史。

1.2 方法

经医院病历系统收集、整理入组患者的资料，包括性别、年龄、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分、合并基础疾病（糖尿病或慢性支气管炎）、机械通气时间、置管方式、使用抗生素种类、农药类型、预防性使用抗酸剂或H2受体阻滞剂、留置胃管情况，并参考《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[5]相关标准判断患者是否发生VAP，探讨AOPP 患者发生VAP 的危险因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件分析数据。计数资料以率表示，采用χ2检验；影响因素采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AOPP 患者VAP 的发生情况

86例AOPP 患者，39例（45.35%）发生VAP。

2.2 AOPP 患者发生VAP 的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、APACHE Ⅱ评分、机械通气时间、使用抗生素种类、预防性使用抗酸剂或H2受体阻滞剂、留置胃管与AOPP 患者发生VAP有关（P＜0.05）；性别、合并基础疾病、置管方式、农药类型与AOPP患者发生VAP无关（P＞0.05），见表1。

表1 AOPP 患者发生VAP 的单因素分析[例（%）]

2.3 AOPP 患者发生VAP 的多因素分析

多因素分析结果显示，年龄≥60岁、APACHE Ⅱ评分≥20分、机械通气时间≥5 d、使用抗生素≥3种、预防性使用抗酸剂或H2受体阻滞剂、留置胃管是AOPP 患者发生VAP 的危险因素（P＜0.05），见表2～3。

表2 AOPP 患者发生VAP 的影响因素变量赋值情况

3 讨论

早期实施机械通气能够为解毒剂救治赢得时间，是成功抢救AOPP 患者的关键，但在机械通气过程中，气管导管处会有一定的分泌物滞留，增加反流、误吸等风险，使VAP 发生率升高，继而增加脱机难度，甚至威胁患者的生命安全[6]。掌握AOPP 患者发生VAP 的危险因素，并依此执行针对性的预防措施，有助于降低VAP 发生率、控制VAP 造成的不良风险。

表3 AOPP 患者发生VAP 的多因素分析

本研究结果显示，年龄≥60岁、APACHE Ⅱ评分≥20分、机械通气时间≥5 d、使用抗生素≥3种、预防性使用抗酸剂或H2受体阻滞剂、留置胃管是AOPP 患者发生VAP 的危险因素（P＜0.05）。经分析，其原因在于：人的生理机能会随年龄增加而持续减弱，加之老年患者多合并基础疾病，较为低下的免疫功能使机体易受细菌感染，导致VAP发生风险增加；APACHE Ⅱ评分高的患者病情更加严重，同时该类患者多留置胃管，会降低贲门括约肌的收缩功能，增加胃食管反流的发生风险，增高VAP 发生率[7]；患者呼吸功能会随着机械通气时间的延长而不断减退，咳痰、咽反射能力随之降低，使病原菌易定植于口咽部，随着管壁下流进入呼吸道，易诱发VAP；体内正常菌群会因抗生素的大量、长期使用而受到抑制，造成机体内部微生态失衡、菌群失调，增加多药耐药菌感染和致病菌数量，继而增加VAP 发生风险[8]；预防性使用抗酸剂或H2受体阻滞剂可造成胃液碱化，致使患者丧失对酸性胃液的杀菌作用，增加胃内革兰杆菌定植风险，进而增加VAP 发生风险；留置胃管会削弱食管括约肌能力，患者易发生胃食管反流，使胃内细菌随着反流胃液或食物进入呼吸道，进而诱发VAP。

针对上述危险因素，临床可实施如下预防措施进行干预：加强对患者的口腔清洁护理，及时清除患者口腔分泌物，鼓励患者咳嗽排痰，针对昏迷患者，可予以吸痰、定期翻身拍背，防止细菌滋生而诱发VAP；用药前，采集患者呼吸道分泌物实施病原菌检测和药敏试验，根据检测结果合理选择抗生素，严格控制联合用药的适应证；根据患者病情，嘱其饮食以高热量、高蛋白、高维生素且易消化的食物为主，使胃容量减少，进而减少胃食管反流，防止出现误吸；定时消毒病房，防止细菌定植，并加强手卫生、无菌操作管理，减少感染发生；加强疾病治疗，进而减轻病情严重程度，尽可能缩短机械通气时间。

综上所述，AOPP患者发生VAP与年龄、APACHEⅡ评分、机械通气时间、使用抗生素种类、预防性使用抗酸剂或H2受体阻滞剂、留置胃管密切相关，针对各危险因素制定相应的预防措施，可降低VAP发生率。