影响子宫肌瘤HIFU治疗效果相关因素及列线图模型*

徐小平 陈樑 尹燕 张杰 秦天鹏

(德阳市人民医院妇科，四川 德阳 618000)

子宫肌瘤是女性生殖系统常见良性肿瘤，流行病学报道在育龄期女性中发病率可达20～50%，该病不仅可引起月经增多、盆腔疼痛等状况，也可因子宫解剖结构改变而引起子宫内膜容受性降低、排卵功能障碍，进而引起不孕[1-2]。目前对于有生育需求的患者，手术肌瘤剔除术仍为首选治疗方式，高强度聚焦超声(High-intensity focused ultrasound，HIFU)消融治疗是一种非侵入性治疗手段，其疗效及安全性已得到较多研究证实，应用广泛[3-4]，但仍有部分患者不能得到较好的治疗效果，对患者预后有一定影响，探讨影响HIFU消融治疗效果的影响因素可为患者治疗方式的选择提供一定参考。目前已有部分研究探讨了HIFU消融治疗效果的影响因素，但不同研究结果不尽相同[5-6]，且目前较少有研究进行风险评估模型的构建及验证，这些影响因素在临床中的应用方式及效果也较难评估及实现。本研究对我院HIFU消融治疗患者临床资料进行分析，构建风险评估模型并进行内部验证，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月～2019年10月我院收治的717例行子宫肌瘤HIFU治疗患者的临床资料。随机抽取478例纳入模型组，239例纳入验证组。纳入标准：①经临床症状、超声、磁共振成像(MRI)等检查方式确诊为子宫肌瘤。②自愿接受HIFU治疗。③治疗后完成3个月随访调查。④临床资料及随访资料完整。排除标准：①合并心、脑、肾等重要器官器质性病变者。②未进行控制的盆腔、生殖道炎症者。③存在宫颈、子宫内膜及附件恶性肿瘤者。④HIFU禁忌症者。⑤临床资料不完善者。本研究经医院伦理委员会审核同意。

1.2 HIFU治疗方法 采用JC-200型聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶技术有限公司)进行治疗，治疗频率0.96 MHz，焦距151 mm，治疗头直径200 mm，治疗功率300 W。术前完善相关检查，明确适应症及禁忌症，超声定位并进行治疗准备。常规镇静镇痛，取俯卧位，采用机载超声系统进行靶区预扫描，将靶区分为若干治疗层面，通过焦域形成点、线、面、体组合，完成治疗靶区的消融治疗。

1.3 治疗后随访 术后3个月时进行随访，评估月经减少情况、子宫肌瘤体积缩小情况。其中月经量采用称量法进行检测，月经减少>50%视为有效。子宫肌瘤缩小情况根据治疗前后彩超结果进行评估，子宫肌瘤体积V=0.5233×前后径×左右径×上下径；缩小率=(治疗前V-治疗3个月后V)/治疗前V×100%；缩小率≥30%认为有效。

1.4 资料收集 查阅患者病例并收集一般信息、病情信息，其中一般信息包括年龄、体质量指数等，病情信息包括腹壁厚度、腹壁瘢痕、子宫位置、病灶部位、肌瘤体积、术前MRI表现、靶皮距等。

1.5 列线图模型构建 采用R软件构建列线图模型，采用Bootstrap自抽样法进行验证，以一致性系数(C-index)及ROC曲线判定模型预测性能及符合度，采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验验证该风险模型在模型组及验证组中预测感染发生及实际发生的一致性。

1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0进行数据处理与统计学分析，采用Logistic回归筛选影响因素，计数资料以频数及率(%)表示，组间比较行2检验或Fisher精确检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HIFU患者临床资料 模型组患者治疗前子宫肌瘤为(90.24±25.68)cm3，治疗3个月后为(38.45±7.45)cm3，子宫体积缩小有效率为60.04%(287/478)；月经减少有效率为62.97%(301/478)。

2.2 HIFU患者临床疗效单因素分析 单因素分析示，肌瘤位置、肌瘤体积、肌瘤T2WI信号类别、T1增强强化方式、靶皮距是体积减少有效率的影响因素(P<0.05)；年龄、肌瘤位置、肌瘤体积、肌瘤T2WI信号类别、T1增强强化方式、靶皮距是月经减少有效率的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 HIFU患者临床疗效单因素分析[n(×10-2)]

2.3 HIFU患者临床疗效多因素分析 对单因素分析有意义的指标进行赋值，将年龄(1=≤40岁，2=>40岁)、肌瘤位置(1=前壁/宫底/侧壁，2=后壁)、肌瘤体积(1=<50 cm3，2=≥50 cm3)、肌瘤T2WI信号类别(1=低信号，2=等、高信号)、T1信号(1=轻度强化，2=等肌层强化，3=显著强化)、靶皮距(1=<5 cm，2=≥5 cm)等因素纳入多因素分析，结果示，肌瘤体积≥50 cm3、肌瘤T2WI等/高信号、T1明显强化、靶皮距≥5cm是体积减少无效、月经减少无效的影响因素(P<0.05)，见表2～3。

表2 HIFU患者体积减少有效率的影响因素分析

表3 HIFU患者月经减少有效率的影响因素分析

2.4 HIFU患者临床疗效风险预测模型构建 采用R软件，根据Logistic多因素分析结果，分别建立HIFU治疗后子宫肌瘤体积减少无效模型、月经减少无效模型，见表4。

表4 HIFU患者临床疗效风险列线图模型评分

2.5 风险预测模型的内部验证 采用Bootstrap自抽样法进行内部验证，得到子宫肌瘤体积减少无效模型、月经减少无效模型C-index为0.722、0.733，列线图模型区分度良好；绘制模型预测疗效的ROC曲线，曲线下面积分别为0.830、0.852；在验证组中，子宫肌瘤体积减少无效模型、月经减少无效模型C-index为0.710、0.701，ROC曲线下面积分别为0.796、0.802，见图1～4。

图1 列线阵模型在模型组中预测子宫肌瘤体积减少疗效的ROC曲线

图2 列线阵模型在模型组中预测月经减少疗效的ROC曲线

图4 列线阵模型在验证组中预测月经减少疗效的ROC曲线

2.6 风险模型的外部验证 Hosmer-Lemeshow拟合优度检验进行评价，体积减少模型在模型组及验证组中检验P值分别为0.330、0.207，月经减少模型在模型组及验证组中检验P值分别为0.285、0.210，差异无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨论

HIFU技术于2004年被证实批准用于治疗子宫肌瘤，其治疗机理是利用超声热效应、空化效应、机械效应将能量聚集在病灶处，使得该处温度升高，造成肌瘤组织凝固坏死，整个过程通过超声实时监控，有较高的准确性，对周围组织无明显损伤，因此具有较高的安全性[7-10]。本研究中治疗3个月后肌瘤缩小有效率为60.04%，月经减少有效率为62.97%，提示HIFU治疗子宫肌瘤有较好的临床效果。

既往有研究表明，诸多因素均可影响HIFU的治疗效果，分析这些因素可为早期评估治疗效果及治疗方式的选择提供参考[11-13]。本研究结果显示，肌瘤体积、血供、靶皮距等因素均为影响HIFU消融治疗体积减少有效率、月经减少效果的独立影响因素。靶皮距为描述病灶大致位置的因素，后壁肌瘤位置较深，且靠近骶尾骨，靶皮距较长，可出现声波能量明显衰减，治疗效果大打折扣[14-15]；MRI TIWI扫描等、高信号病灶内有丰富血供或水分，在治疗时血供及水分可带走热量，导致能量沉积效率降低，对消融治疗效果造成不良影响[16-17]，而月经增多症状出现的主要原因为病灶引起，消融治疗与月经增多症状改善密切相关，这些因素也可一定程度影响月经增多症状的改善。既往已有较多研究探讨了HIFU消融治疗效果的影响因素，但不同研究结果存在一定差异：范宏杰等[18]开展的一项研究探讨了HIFU消融率的影响因素，结果提示子宫肌瘤类型、位置、T2WI信号、T1WI强化类型、靶皮距、体积与消融率相关，这些因素可解释38%的差异；潘文秋等[19]研究证实，治疗时消融率、子宫肌瘤直径、T1增强扫描强化方式、肌瘤位置等因素与消融后6个月疗效相关；Yin等[20]也证实，子宫肌瘤血供、肌瘤位置与HIFU消融效果相关。本研究与前人研究结果存在一定异同，分析其原因可能为本研究因变量不同，本研究涉及的因变量为治疗后3个月的病灶缩小程度、月经减少效果；另外本研究在收集资料时也存在一定差异，这些混杂因素均可能造成结果的差异。

目前较少有对影响HIFU治疗效果风险模型的研究，这使得这些因素仅能筛选出高危患者，而缺乏对患者的个性化评估，对于治疗方式的选择参考意义有限。本研究针对这些危险因素构建病灶缩小疗效、月经减少疗效的预测模型，并进行内部及外部检验，结果显示模型的性能及符合度均较好，有一定临床应用价值。

4 结论

子宫肌瘤患者肌瘤大小、血供、靶皮距等因素与HIFU治疗病灶缩小疗效、月经减少效果相关，采用列线图模型可评估患者治疗效果，可为治疗方式的选择提供重要参考。本研究存在一定局限性，作为一项横断面研究本研究样本量较少，且还有较多因素未被纳入研究；后续应针对存在问题进行深入研究，以验证模型的效果。