浅说胎儿治疗

刘博

胎儿治疗又叫胎儿宫内治疗.是针对那些尚在母体内的胎儿采取的一些干预和治疗手段。包括宫内药物治疗、多胎妊娠减胎术、宫内输血、胎儿镜手术、胎儿体内积液引流、开放性胎儿宫内手术及产时宫外治疗等。

胎儿宫内治疗始于20世纪80年代.其发展的不均衡性与不同国家的宗教信仰不同、国家对待先天缺陷儿的态度不同有很大的关系。我国虽然不鼓励堕胎，但早期流产还是尊重个人意愿的。如果确实存在严重的先天缺陷.满足一些条件后.大月份引产也是合法的。

20世纪末到21世纪初，由于医疗技术和生活水平的限制，许多胎儿疾病没能尽早发现，同时也没有有效治疗手段，所以大部分先天缺陷的胎儿选择引产。近年来，随着医学影像学、内窥镜学、生化及分子生物学等技术的广泛应用，更多的胎儿疾病得到及时的诊断，同时也带动了胎儿宫内治疗学的发展，从而使一部分胎儿疾病可以在出生前得到干预和治疗。

宫内药物治疗是最常见的胎儿治疗手段。常用于早产儿促胎肺成熟、胎儿心律失常的治疗，也用于某些病毒感染导致的胎儿水肿治疗。首选母体口服用药，也可羊膜腔给药、胎儿腹腔内注射等。

宫内输血治疗主要用于纠正胎儿重度贫血，可分为胎儿血管内输注和胎儿腹腔内输血两种方式，前者是我国主要的治疗手段。

多胎妊娠减胎术随着辅助生殖技术的发展，多胎妊娠减胎术成为产科不可缺少的治疗手段。其又分为异常胎儿的选择性减胎和高数目胎儿减胎两种。

胎儿镜手术主要包括胎儿镜激光电凝手术、胎儿镜下气管封堵术等。我国现在最常用于双胎输血综合征TITS阻断胎盘血管吻合枝、双胎反向灌注序列（无心无脑畸形）或中孕异常胎儿的选择性减胎、胎盘绒毛膜血管瘤及先天性膈疝的治疗。也可用于羊膜带综合征、胸腔积液或下尿路梗阻的穿刺放液等治疗。

以双胎输血综合征为例，在没有胎儿镜的情况下，最后的结局往往是供血儿因为缺乏营养导致“饿死”，而受血儿却常常因为营养过剩导致“胀死”，最终两个胎儿都预后不良。双胎输血综合征的出现是因为两个胎儿之间存在胎盘血管的吻合枝，只要在胎儿镜下通过激光电凝的手段将该交通支阻断，两个胎儿将恢复成为相对独立的个体，各自吸收来自胎盘的营养，健康发展至分娩。

先天性膈疝是由于膈肌发育不全导致腹腔内脏器疝入胸腔而引起的先天性疾病，重度先天性膈疝的死亡率超过50%。胎儿镜下的气管封堵术是目前治疗重度先天性膈疝的最佳方式。

胎儿胸腔积液、心包积液、下尿路梗阻都可以考慮在胎儿镜下放置引流管，以“积液一羊膜腔分流”的方式治疗。这种方式在改善羊水量的同时，也可以缓解液体在胎儿重要器官积聚而导致对周围器官的压迫作用。

除了我国常用的胎儿治疗手段外，宫内治疗发达的国家还可以进行开放性手术治疗、心脏介入手术治疗和产时宫外治疗。

开放性宫内治疗是指将有先天缺陷（结构畸形）的胎儿取出子宫外进行手术治疗，术后再回纳入母体子宫内继续妊娠的治疗方式。常用于治疗胎儿脊柱裂脊膜膨出修补、骶尾部畸胎瘤切除、胸腔肿物切除，甚至部分先天性心脏病的治疗。产时宫外治疗是一种保持胎儿胎盘循环的同时去除阻碍胎儿呼吸的诱因的治疗方法。常用于产前发现的导致胎儿气道梗阻的疾病。

值得注意的是，在产前诊断中明确胎儿先天缺陷（结构畸形）又可以通过有效手术治疗干预的病例中，真正需要宫内手术干预的只是一小部分，大部分胎儿可以期待至分娩后再进行手术。加之宫内治疗涉及伦理问题、社会问题及法律问题，严格掌握宫内手术指征，建立规范化的胎儿医学手术的准入制度，成立多中心的胎儿医学数据库平台，成为国内胎儿医学亟待解决的问题。