198例细菌性肝脓肿致病菌及药敏分析

李圣聪，柳丽娟，卓传尚，俞晓玲，吴绍贵，周淑燕

（1.福建医科大学孟超肝胆医院检验科；2.感染病科，福建 福州 350025）

肝脏常见的感染性疾病是肝脓肿，最常见严重感染是细菌性肝脓肿。细菌性肝脓肿是一种严重的消耗性疾病，而且起病急、进展快，如果未能获得有效治疗极易进展为感染性休克，甚至导致死亡[1-2]。细菌性肝脓肿的治疗关键是应尽早、准确地使用抗菌药物。每个地区细菌性肝脓肿的病原体不一样、同一个地区病原体的分布也会随时间变迁而改变，了解当地病原菌的分布及药物敏感性对于临床经验性治疗具有重大意义。现将本院近四年来细菌性肝脓肿患者临床资料和送检穿刺引流脓液的细菌培养及分离菌株的药物敏感性作回顾性分析，为临床治疗细菌性肝脓肿经验性选择抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析于2015年3月至2019年6月收住福建医科大学孟超肝胆医院医院的198例细菌性肝脓肿住院患者的病例资料和送检的脓液细菌标本数据。收集临床病例资料的临床表现、体征和实验室检查符合细菌性肝脓肿的诊断标准[3]。收集诊断为细菌性肝脓肿的患者的性别、年龄及微生物培养的结果。

1.2 仪器与试剂 使用VITEK-2-compact15（生物梅里埃公司，法国）和配套的生化鉴定卡及药敏卡分析细菌。送检标本用BACTEC9120全自动血培养仪及其配套的血培养瓶购自美国BD公司，使用的血平板和巧克力平板均购自安图生物公司。

1.3 菌株的分离与鉴定 按照经皮肝脓肿穿刺引流术，对细菌性肝脓肿患者采样，取中段脓液5～10 mL，注入血培养瓶，进行培养。血培养仪报阳标本转种于血平板和巧克力平板，经过24～48 h培养，培养出的细菌采用VITEK-2-compact15（生物梅里埃公司，法国）以及配套的生化鉴定卡鉴定菌种；药敏试验使用配套的AST药敏卡,其中革兰氏阴性菌采用配套的GN-13和GN-09卡,革兰氏阳性球菌采用配套GP-67卡上Vitek-2-compact15完成。若血培养仪器5 d未报阳性，则判为细菌培养阴性。根据美国临床和实验室标准学会(CLSI)的标准[4]进行抗菌药物的选择和药物折点的判读。质控菌株选用ATCC27853铜绿假单胞菌、ATCC25923金黄色葡萄球菌、ATCC25922大肠埃希菌及ATCC29212粪肠球菌。

1.4 统计学处理 采用百分比方式或例数表示临床计数资料，采用Excel对数据资料进行统计分析。

2 结果

2.1 患者年龄和性别的分布 198例细菌性肝脓肿患者，男性患者132例，占比66.7%，女性患者66例，占比33.3%；发病患者集中在50岁后，共143例，占72.2%，男性50岁后，共89例，占44.9%。见表1。

表1 患者的年龄和性别分布

2.2 患者感染病原菌分布198例细菌性肝脓肿患者穿刺引流液中137例细菌培养阳性，阳性率为69.2%，其中10例为2种菌混合感染。共培养到147株细菌，其中革兰阴性杆菌占91.2%（134/147），革兰阳性球菌8.8%（13/147）。革兰阴性杆菌中肺炎克雷伯菌占58.5%(86/147)，大肠埃希菌占13.6%（20/147），摩氏摩根菌、变形杆菌各占3.4%（5/147），铜绿假单胞菌、产酸克雷伯菌占2.7%（4/147），弗劳地枸椽酸杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌占2.0%（3/147），嗜水气单胞菌占1.5%（2/147），鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌各占0.7%（1/147）。革兰阳性菌中链球菌6株，占4.0%（6/147），肠球菌5株，占3.4%（5/147），葡萄球菌2株，占1.5%（2/147），见表2。

表2 患者感染病原菌分布

2.3 主要致病菌药敏结果 在革兰氏阴性菌中，主要致病菌为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。肺炎克雷伯菌对除氨苄西林天然耐药外其他试验药敏感度达到90%以上。大肠埃希菌对厄他培南、哌拉西林、庆大霉素、头孢吡肟、头孢替坦、妥布霉素、亚胺培南敏感度达70%以上，药敏结果，见表3。

表3 主要致病菌的药敏试验结果

3 讨论

细菌性肝脓肿是由于细菌在体内感染肝脏组织，进而引起炎细胞浸润直至肝组织坏死液化[5]。因为肝脏具有门静脉和肝动脉双重供血特点，而且与胆管系统相通极易受多种细菌侵袭导致感染。门静脉与胃肠道相连通也增加细菌侵入的概率，体内化脓性病灶的细菌不管在任何部位的都可经肝动脉侵入肝脏，或沿胆管上行引起肝实质的炎症继发性坏死的化脓性病变。由于我院是福建省唯一一家肝胆专科医院，所选病例一般都有基础性疾病，而这类患者常伴有肝功能的损伤、免疫功能降低、低蛋白血症或者代谢性障碍等，常伴有腹膜炎或进行侵袭性操作，因此增加了细菌性肝脓肿发生的机会[6-9]。

每个地区细菌性肝脓肿的病原菌和抗菌药物敏感率不一样、同一个地区致病菌的分布和抗菌药物敏感率也会随时间变迁。由于本院是本地区肝胆专科医院，因此数据具有一定的代表性，可对临床经验性治疗提供参考。本研究数据显示细菌性肝脓肿患者多为50岁以上男性，与既往报道一致[10-13]。明确细菌性肝脓肿的致病菌是有效治疗的关键，通常脓液培养的阳性率高于血液培养[14]，本组数据中脓液细菌培养阳性率为69.2%，且阳性结果排除污染后，一般可确定致病菌,因此脓液培养有利于确定细菌性肝脓肿的致病细菌。据近10年文献报道，因肺炎克雷伯菌引起的细菌性肝脓肿超过60%[15-17]，已取代大肠埃希菌成为主要的致病菌。本研究数据中显示革兰阴性菌引起的细菌性肝脓肿占91.2%，而革兰阴性杆菌中肺炎克雷伯菌占58.5%，大肠埃希菌占13.6%，两者是主要的致病菌，这与相关的文献报道相符[18-20]。本研究中根据肺炎克雷伯菌药敏结果提示，除对氨苄西林天然耐药外,肺炎克雷伯杆菌对临床常用抗菌药物的敏感度高（均大于90%）。大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率比肺炎克雷伯菌稍低，仅对厄他培南、哌拉西林、庆大霉素、头孢吡肟、头孢替坦、妥布霉素、亚胺培南敏感度达到70%以上。因此细菌培养的结果很重要，细菌性肝脓肿确诊后应及时按《抗菌药物临床使用指导原则(2015年版)》[21]推荐腹腔感染经验治疗,细菌培养结果出来后调整用药，药敏结果出来后尽可能选择敏感的、窄谱的抗菌药物，以减轻抗生素的耐药的发生，以便能够较长时间的使用。

细菌性肝脓肿是临床上常见疾病，而且随着年龄增加发病率有逐渐增高的趋势，病情进展快，有基础疾病患者应高度警惕。对高危人群需加强穿刺引流液的送检。培养结果可动态监测本地区细菌性肝脓肿的致病菌和耐药性，对抗生素的合理选择及治疗方案的优化有着重要的意义。故检验常规工作中应及时检出致病菌，及时总结数据发布给临床,以便优化临床治疗。