新医改背景下公立医院资金管理存在的问题与对策探讨

向璐冰

（长治医学院附属和平医院，山西 长治 046000）

一、新医改政策对公立医院的影响

（一）收入结构的变化

为解决“看病难、看病贵”等的社会热点问题及主要医患矛盾，公立医疗机构回归公益性，取消了公立医院药品加成及耗材加成。去除以药养医及以耗材养医的模式，为公立医院带来了巨大的挑战。公立医院的主要收入来源是财政拨款，患者的医疗支出及药品加成。一直以来药品和耗材的加成占医院收入的较大比例，而这部分收入往往被医院用于事业发展、集体福利等。现取消加成后，大部分医院还面临财政补款长期不足的局面，收入结构的改变为医院的发展带来了巨大的困难。

（二）病源的变化

为构建覆盖面更为广泛的医疗体系，让更多居民纳入医保范围，我国建立了分级诊疗、双向转诊、社区首诊等诊疗模式。将病源逐级分配，优质医疗资源下沉，以确保我国基层医疗的保健功能的同时，还能兼顾高层次医疗的供给能力。但是，随着患者在社区享受的付费比例增多，社区医院的不断发展，公立医院将面临病源的分流，患者市场份额下降。最直接的影响将会体现在三级公立医院的收入水平下降，可支配资金减少上。

（三）医保支付方式的变化及社会的监督

依照国家卫生体制改革的统一要求，全国各地开始逐步建立覆盖全民的社会保障制度。医保的管理极为严格，如果医院发生违规现象，将面临通报批评，数量庞大的违规扣款。同时，DRGs付费模式的推行，对医院的信息基础建设、学科建设、服务能力等提出了更高要求。费用控制的主要责任从以往的医保管理转变为由医院自己控制。此种方式的转变直接影响医院的可使用资金。对公立医院的发展带来了巨大的挑战。

医保政策的改变，民营医院的发展，财政补助的不足等，这些诸多的因素对医院的管理提出了更高的要求。公立医院必须遵从新医改的思路，以患者为核心点，提升医疗服务质量，实现资源的优化配置，才能在竞争中取胜。而资金的管理是公立医院改革发展中最重要也是最基础的一个环节，直接关系公立医院是否能持续发展下去。

二、公立医院加强资金管理的意义

（一）医院运营的基本保障

货币资金是公立医院一切运营活动的基础，是医院生存发展的基石。高效有序的资金管理可以使得医院的有限资源得到合理的利用，提高资金的使用效率，实现可持续的良性发展。公立医院的资金管理也是医院在精细化成本管理中的重要环节。而无端浪费的资金资源，及资金管理上的漏洞将会给医院的发展带来严峻的挑战。

（二）提供安全、稳定的运营环境

公立医院资金的管理涉及的数额庞大，涉及面广泛，管理难度大。患者支付结算，医保基金的使用，应收、应付账款的管理，药品、耗材、设备的购进，各种维修、基建，设备的维护，这些环节中如果出现任何挪用、舞弊、盗用资金等行为都会对医院带来极大的负面影响。因此加强对公立医院的资金管理可以为医院提供安全、稳定的运营环境，为医院的发展提供可靠的保障。

（三）医院规划发展的基础

随着社会的进步，患者的结算方式逐渐多元化，如微信、支付宝、银联卡等，但在途资金管理的难度也随之而增加。由于医疗体制的改革，伴随着参保人员的增多，医保支付方式的改变，使得医院垫付的医疗费用增多。而医保基金不但结算周期较长，还有的要求，同时伴随着诸多扣款。这些原因会导致公立医院的资金周转率下降，如若没有高效的资金管理政策，公立医院对于医院的规划发展将会受到影响。人才培养，设备购置，重点学科的建设，提升服务质量或提高职工薪酬待遇等一系列的医院规划发展方向都离不开大量资金投入使用。

三、目前公立医院资金管理存在的问题

（一）公立医院资金管理制度不健全

公立医院资金的管理涉及部门众多，流通性大，管理难度也较高，但往往由于疏忽成为各个公立医院管理上的风险点。首先，领导更关注提高医院的医疗水平，提升服务质量等方面，对资金管理的重视程度不够。认为只要资金对得上就可以了，对制度是否健全，管理是否规范，流程是否合理没有更深层次的追究。没有完善的制度流程，会导致资金的安全性、完整性受到威胁。其次，管理制度流于形式，没有严格执行制度要求。有些医院有相应的制度规章，但在实际工作中，没有严格按照规定执行，如财务人员的岗位不兼容，各重要岗位要实行轮岗制度，门诊、住院退费的原则，票据使用、保管、作废是否进行严格的审批登记等。不完善的资金管理制度极容易滋生违规违纪的现象，使得公立医院的资金管理难度加大。

（二）预算管理流于形式

全面预算管理是公立医院精细化管理的重要手段，也是公立医院节约成本，提高资金使用效率的有效途径。虽然绝大多数公立医院已经实行了全面预算管理，但其中很大一部分医院仍然是在走形式，并没有真正的实行预算管理，或预算管理不到位，难以达到预期的资金管理目标。主要体现在以下三个方面：第一，预算编制不仅仅是财务科的事，需要全院各科室积极配合，尤其是设备、总务、药剂、基建等这些重点部门对于资金的使用计划要严谨合理。但往往医院内各科室只是按照财务科的要求随意填报，导致预算的编制不合理，与实际情况发生偏离，从而使得预算的执行难以实施。第二，很多医院实际执行与预算完全是“两张皮”，虽然编制了预算，但执行不严格，监督不到位，其他科室得不到反馈，或反馈不及时。致使资金的使用效率差，造成浪费或闲置。第三，很多医院由于之前所述原因，导致院内对科室预算的执行结果没有与绩效奖惩挂钩，这就使得院内资金的使用完全没有计划性，预算管理根本起不到作用。

（三）成本管理存在欠缺

随着医改政策的不断实施，越来越多的医院已经意识到成本管理的重要性。第一，取消药品和耗材加成后，对医院的经济效益冲击较大，可用流动资金骤然减少。但很多公立医院对药占比及耗占比的控制效果不理想，说明公立医院的成本管理依然存在欠缺。第二，公立医院对药品、耗材的使用和收费是否合规成为近年来审计与医保检查的重点，很多医院存在耗材账务混乱、违规收费等问题。这些问题的根本原因是公立医院对医用耗材供销存环节的控制存在漏洞，进而造成资金的使用不当。第三，公立医院在购置固定资产时，通常程序是由使用科室申报，管理人员上会审批，采购部门制定购置计划，然后通过招标采购。对于使用科室的申请，管理人员通常不会拒绝，固定资产的购置计划缺少可行性论证，或者只是形式上的论证，投入使用更没有针对资产的效益分析。许多设备闲置，或无法为医院带来足够的经济效益和社会效益。还有由于设备的使用不当造成损坏，资源浪费。

（四）审计监督管理机制不完善

从目前的发展水平来看，大多数公立医院都缺乏完善的内部审计监督机制，忽视了资金使用审计工作的重要性，甚至内部审计监督的独立性都无法保证，进而无法有效地改善资金使用效率低下、浪费的问题。任何的资金使用管理环节都不应该脱离内部审计的监督，而大多数公立医院审计监督部门往往是走形式，无法真正体现审计的严肃性，导致各种违规问题的滋生。

（五）其他货币资产及应收账款管理手段落后

新型收费模式的兴起也对传统资金管理模式带来了巨大的冲击。随着生活的进步各种挂号、付款结算方式出现在医院的日常工作中，同时还涉及许多与第三方平台的合作交易。这些方式虽然给患者和医院带来了便利，但也为医院日常账务的稽核和管理带来了风险。网络支付数量庞大信息繁杂，退费、付款不成功、套现等问题层出不穷。

应收账款主要包括应收医疗款、应收在院病人医疗款、其他应收款。应收账款的回收关系着医院可支配流动资金的多少，长期无法回收的应收账款会给医院资金管理带来较大的风险，更有可能变成无法收回的坏账，给医院造成损失。但是公立医院往往容易忽视对于应收账款的管理，如医保基金的回款，很多医保款显示为应收账款，但实际情况是由于罚款、扣款等原因而无法回收。同时病人欠费的管理也是医院资金管理的重点，很多医院存在着较大数额的病人欠费情况，如果不及时管理催缴，很有可能无法回收，给医院造成损失。

四、公立医院完善资金管理的对策

（一）完善公立医院资金管理制度

首先，提高重视，健全医院资金管理制度；健全的资金管理制度是医院内部一切经济活动的基础。公立医院必须在全院建立资金管理的意识并且完善制度的细节才能从根本上为医院的资金管理打好基础。同时，必须加强财务及相关人员的培训，学习相关的法律法规，发现风险点，查漏补缺，提高风险防范意识。其次，加强内部控制，落实各项制度流程。严格执行财务岗位分离制度，重点岗位定期轮换，避免出现权责混合，确保各岗位相互监督，相互牵制；收入做到日清月结，对于一些欠费及时催缴，避免形成长期欠款或坏账；加强票据与签章的管理，建立台账，确保授权、审批管理制度的严格执行。严格把控科室退费，完善流程，减少烦琐的退费程序，做好风险防控及实施必要的监管措施。公立医院通过不断的实践，分析自身制度及流程的缺陷，及时完善，才能保证资金的安全性及完整性。

（二）提升全面预算管理水平

提升公立医院资金管理的水平必须加强医院对预算的管理。公立医院全面预算管理实施的好坏与医院资金的管理息息相关。首先，必须建立全员预算的意识，由上至下坚持原则，贯彻预算的理念，才能保证预算管理顺利实施。其次，提高相关人员的专业能力，建立科学、合理的预算编制、预算执行、预算调整、预算监督体系，做到合理计划，严格执行，有力监督，这样才能保证预算的刚性，不随意调整预算，严格按照计划实施。最后，构建相应的预算考核评价体系。及时有效的反馈评价才能充分发挥预算的功能，管理层及时掌握预算执行过程中发生的各类问题，并对问题作出反馈，才能有效地实施控制。同时，将各部门的预算执行情况同个人的奖惩挂钩才能更好地激发全院职工的积极性，也使得预算更具约束力。完善的预算考核评价体系是全面预算得以顺利实施的重要保障，也是整个环节中不可或缺的关键一环，只有提升全面预算的管理水平，才能促使医院资金的有效配置。

（三）加强成本精细化管理

为了更好地提升公立医院资金管理的水平，成本精细化管理是重要手段。公立医院应当严格实施对药品和耗材的购进及使用，杜绝浪费，防止违规用药及耗材乱收费等现象。应当对药品和耗材的管理明确到医护个人，探索分析同类病种的最低的耗材及药品使用量，达到精细化管理的目的。

对于固定资产的购置和使用，应当加强预算管理及效益分析，充分调研，进行论证，科室专家共同参与决定提出申请，不能由个人说了算。提高设备的使用效率，合理降低成本，减少资金的浪费。同时资产管理部门及设备使用人员应当定期对设备进行保养维护，遵守设备的使用规则，延长设备的使用寿命。

（四）强化公立医院内部监督程序

公立医院应当强化内部审计监督职责，完善资金审计机制，保证审计监督的严肃性，监督招标采购到合同签订、款项支付，再到设备使用等一系列环节，充分发挥内部审计职责。对招投标等资金使用活动全过程进行监督，及时纠正其中所产生的违法、违规现象，为医院提供安全、稳定的经营环境。并且积极接受外部社会监督，接收到举报及时处理，严肃追责，扩大监督渠道，拓展多形式的监督方式，如：院长信箱，问卷调查等，高度重视外部监督提出的意见和建议。坚持形成内外监督相结合的监督管理体系，增强监督处罚力度，维护医院良好的发展环境。

五、结束语

资金管理是公立医院管理中的重要环节，贯穿于公立医院的整个运营活动，是医院平稳有序地发展的基础。为保障资金的安全性及提高资金的使用效率，公立医院必须规范资金管理使用准则，严格实施全面预算管理，成本精细化管理，节约成本，提高资金使用效率。同时兼顾内部控制及监督管理，避免违规违纪现象。加强收费、退费及欠费的管理，提升医院资金管理水平。充分利用有限的资源，实施精细化管理，提升公立医院的服务质量，提高医疗技术水平，才能在竞争中取得优势，实现医院的可持续发展。