乳腺病灶手术中保留胸前神经和肋间臂神经的运用效果

陈俊男，高波，汪龙庆，赵大鹏

（辽宁省健康产业集团抚矿总医院乳腺外科，辽宁 抚顺 113000）

乳腺癌作为女性常见的恶性肿瘤，乳腺癌改良根治术为治疗该病的重要术式。乳腺癌改良根治术中不保留ATN、ICBN 诱发胸大肌萎缩及感觉功能障碍，导致上肢水肿、腋窝疼痛等并发症，不利于患者术后恢复[1]。近年来，有研究指出，乳腺癌改良根治术中保留ATN、ICBN，能减少术后相关并发症，但保留ATN、ICBN 会增加手术难度，可能无法彻底清扫深层淋巴结，导致复发转移[2-3]。基于此，本研究旨在探讨乳腺病灶手术中保留ATN和ICBN的运用效果，以期为乳腺病灶手术中ATN 和ICBN保留与否提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年3 月至2020 年3 月本院收治的乳腺癌患者86例，按随机数字表法分为两组，各43 例。观察组年龄23～68 岁，平均年龄（56.78±5.12）岁；肿瘤直径2.5～6.3 cm，平均肿瘤直径（3.81±0.26）cm；临床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11 例；发病位置：右侧20 例，左侧23 例。对照组年龄23～69岁，平均年龄（56.82±5.16）岁；肿瘤直径2.4～6.5 cm，平均肿瘤直径（3.79±0.25）cm；临床分期：Ⅰ期 18 例，Ⅱ期 15 例，Ⅲ期 10 例；发病位置：右侧21例，左侧22例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。患者及家属均签署知情同意书，本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均经病理组织活检检查确诊；均可耐受乳腺癌改良根治术；单发肿瘤病灶；依从性较高，认知及理解功能无异常，能积极配合本研究。排除标准：存在患侧腋窝、胸壁手术史；存在其他恶性肿瘤；严重肝、肾功能损伤；乳房皮肤严重水肿；腋窝淋巴结转移广泛。

1.3 方法 观察组行乳腺癌改良根治术时保留ATN 和ICBN，依据乳房大小、肿瘤位置等取纵梭状、横月牙形切口，切口距肿瘤边缘＞3 cm，皮瓣游离后，切除病变乳腺，自下内向上外分离乳腺及其深面胸大肌筋膜至胸大肌外缘下，完成胸大肌间淋巴结清扫，向外拉紧翻起的乳腺，向内牵拉胸大肌、胸小肌，沿乳腺组织与胸大肌外缘分界部位切开，清除胸大肌、胸小肌间淋巴组织、脂肪，需注意保护胸肌神经及血管，清扫腋窝淋巴结，提起胸小肌，暴露锁骨下血管、腋窝血管，沿锁骨下静脉下缘并从锁骨下静脉入胸部位解剖，切断所有向下分支，清除肩胛下肌群的筋膜、腋静脉周围淋巴脂肪组织，行乳腺癌改良根治术，胸小肌切除时，勿损伤胸神经外侧支，完成腋下群各组淋巴结清除，对胸背及胸长神经、肩胛下血管进行保留，冲洗后放置负压引流管。对照组行乳腺癌改良根治术时不保留ATN和ICBN，游离皮瓣后，胸大肌牵开，切断胸小肌，清除腋窝、锁骨下、胸大小肌间淋巴结，不保留ATN、ICBN及胸内外侧神经，其他手术操作同观察组。

1.4 观察指标 ①手术指标：出血量、手术时间。②乳房美观度[4]：术后随访6 个月，乳房外观严重变形，切口瘢痕及色素沉着明显为1分；乳房外观未明显改变，色素沉着不明显，瘢痕仅部分被遮盖为2分；乳房外观正常，无色素沉着，瘢痕被遮盖或无明显瘢痕为3分。分数越高表明乳房美观度越好。③并发症：上肢水肿、感觉异常及腋窝疼痛。④术后随访6个月，比较两组复发率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标及乳房美观度比较 观察组手术时间长于对照组，乳房美观度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组手术指标及乳房美观度比较（）

表1 两组手术指标及乳房美观度比较（）

组别对照组（n=43）观察组（n=43）t值P值术中出血量（ml）109.85±20.06 113.73±18.91 0.923 0.359手术时间（min）70.59±11.16 85.07±15.38 4.997 0.000乳房美观度评分（分）2.11±0.32 2.43±0.24 5.246 0.000

2.2 两组并发症发生率及复发率比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组复发率比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组并发症发生率及复发率比较[n（%）]

3 讨论

乳腺癌改良根治术已成为治疗乳腺癌的优选术式，在保障手术治疗效果的前提下，应尽可能降低手术对乳房外观及功能的影响，以促使患者生活质量得以恢复，改善患者身心健康[5]。既往临床对乳腺相关神经解剖及功能的研究较少，乳腺癌改良根治术中可能会损伤ATN 和ICBN，导致胸大肌萎缩、腋窝疼痛及上肢水肿等，影响手术治疗效果并降低患者生存质量[6]。

ATN 是支配胸大肌、胸小肌的神经，若术中对胸肌神经及血管造成损伤，会导致胸肌萎缩。ICBN与臂内侧皮神经伴行，作用于上臂浅层皮肤，术中损伤ICBN，会导致感觉功能障碍的发生[7]。乳房是女性显示性征及体态健美的重要器官，近年来，随着时代的进步，人们审美意识不断增强，女性乳房不仅局限于产乳哺乳功能，同时也为女性美的象征，故术后评估乳房美观度已成为判断手术效果及患者满意度的重要指标[8-9]。本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，乳房美观度评分高于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05）；两组术中出血量及复发率比较差异无统计学意义。提示乳腺癌改良根治术中保留ATN和ICBN有利于减少并发症的发生，维持乳房形态，保障乳房美观，且并未增加出血量及复发率，具有较高的安全性及可行性，但手术时间较长。分析原因可能为，乳腺癌改良根治术中保留ATN 和ICBN，有利于维持神经功能活性，防止胸大肌萎缩，保证肌肉组织活性，减少上肢感觉障碍的发生，进而能减少乳房塌陷，维持乳房形态和美观度，提升手术治疗效果及患者满意度[10]。但本研究中样本量较少且手术研究时间短，故研究结果准确性有待进一步证实，仍需大规模临床试验及延长随访时间研究以进一步明确乳腺病灶手术中保留ATN 和ICBN 的近期及远期效果。

综上所述，乳腺病灶手术中保留ATN 和ICBN能减少并发症发生，提高乳房美观度，促进患者康复，值得临床推广。