超声测量视神经鞘直径与眼球横径比值在颅内微创血肿穿刺引流中的应用☆

刘慧 李月春 郝喜娃 吕琳 梁磊 张文思 张翠琴 张元 张京芬

颅内压（intracranial pressure，ICP）升高是脑出血最常见的并发症，及时有效的判断ICP变化并给予相应治疗措施可以减少脑出血致残率及病死率[1]。近年国内外研究发现视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）可以间接反映ICP水平，是一种床旁、无创、快捷评估颅内压的方法[2-4]，但对于ONSD能否动态监测ICP变化的研究甚少。本研究通过微创血肿穿刺引流建立ICP变化模型，研究 ONSD/眼球横径（eyeball transverse diameter，ETD）比值在颅内微创血肿穿刺引流期间能否随血肿量变化呈现动态变化，为视神经鞘直径预测颅内压提供新证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2020年10月至2022年4月就诊于内蒙古包头市中心医院的自发性脑出血且行微创血肿穿刺引流患者。入组标准：①年龄18～80岁；②患者符合《中国脑出血诊治指南（2019）》制定的脑出血诊断标准，且均经颅脑CT确诊的脑出血患者；③发病24 h内入院；④患者无手术禁忌证；⑤有完整的临床资料及影像学资料；⑥患者及家属签署知情同意书。排除标准：①其他脑出血疾病患者，包括脑外伤、动脉瘤破裂、烟雾病、瘤卒中；②服用抗凝药物引起的出血；③既往有脑梗死及脑出血多次住院者；④合并严重心肺肾疾病者；⑤既往有眼部外伤、手术后眼部疾病，如青光眼，白内障、视神经炎、眼部肿瘤等；⑥术后继发颅内感染者；⑦不能配合头颅CT及视神经鞘超声检查者。本研究采用观察性研究方法。实验设计符合人体试验委员会所制定的伦理学标准[伦理编号：KYLL2022（伦）005号]。

1.2 手术方法选择头部CT上血肿最大层面，确定好穿刺点和深度，选用Y-1型穿刺针，在标记好的穿刺点操作，使用电钻驱动穿刺直至血肿中心，用5 mm注射器缓慢抽吸，而后使用生理盐水灌洗置换至引流液清澈，连接引流管及无菌引流袋，术后通过血肿引流情况给予尿激酶原颅内注射，2次/日，复查CT血肿大部分清除后拔出引流管。

1.3 资料收集收集入组患者基线资料及影像资料。基线资料包括：年龄、性别、GCS评分、既往史。影像资料为脑血肿穿刺术前及术后根据病情复查的头部CT图像，我们将进行头部CT检查的时间点分别记录为T0（穿刺前30 min）、T1（穿刺后30 min）、T2（穿刺第1天）、T3（穿刺后第3天）、T4（穿刺后第5天）；患者接受头部CT检查后即刻测量其ONSD及ETD， ONSD及ETD的测量均由两名操作者独立完成，采用双盲法，最后结果取二者平均值。

1.4 评价指标①血肿体积：头颅扫描完毕后图像传至PACS系统并以DICOM格式保存硬盘。将图像导入3D-Slicer软件（3D Slicer 4.13），进行3D建模，计算血肿体积（包括脑室内血肿）。同时标记出出血侧为左或右。②ONSD及ETD测量：由两位受过专业彩超培训的技术人员（A医生及B医生）进行ONSD及ETD测量，两位医生对患者的血肿情况及彼此彩超的测量值均不知情，避免主观误差。采用5～12 MHz线性超声探头（多功能飞利浦CX50彩超仪）。患者仰卧位，头抬高30°，尽量使头放正。调整彩超机参数，嘱患者将眼球固定于第一眼位，紧闭双眼，将塑料透明薄膜覆盖患者眼部，以控制感染，并防止超声波凝胶刺激结膜。操作者手持探头，将探头平行的置于患者眼部，采集横向及纵向的视神经鞘。在采集图像时我们可以看到眼球呈现出均匀的无回声，视神经在眼球后方显示，表现为条带状低回声，图像采集完毕后固定图像，后用电子卡尺垂直于视神经的轴在眼球后方3 mm处测量ONSD。ETD测量方法：以ONSD测量平面，眼球的最大径。每侧眼球共得到4个ONSD值以及4个ETD值，双侧共得到8个ONSD值及8个ETD值，将两位操作者测得的ONSD值及ETD值取平均值作为最后结果，测量结果精确到0.01 mm。

图1 使用3D-Slicer软件计算血肿体积

图2 超声下测量的ONSD和ETD（本图像已经过患者本人书面同意）

1.5 统计学分析将收集的临床信息及检查结果录入Excel表格中,采用SPSS 25.0进行数据统计分析，以α=0.05作为组间比较的检验水准。对于描述性统计量，计量资料用±s表示，分类资料用例数和百分数（%）表示。配对计量资料比较，采用配对样本t检验。时间因素对血肿量的影响，时间因素，血肿量对ONSD、ONSD/ETD的影响采用广义估计方程（generalizede stimating equations，GEE）进行分析。

2 结果

2.1 临床资料入组患者共66例，剔除影像采集不清8例，脑穿后12 h内死亡1例，共有57例纳入研究。其中男34例（59.6%），女23例（40.4%）；平均年 龄（62.63±13.31）岁。其中左侧出血27例（47.4%），右侧出血28例（49.1%），双侧出血2例（3.5%）；基底节出血41例（71.9%），脑叶出血6例（10.5%），丘脑出血 8例（14%），脑室出血 2例（0.35%）。基线血肿量14.70～64.95mL，平均血肿量（34.49±16.20）mL。血压病史45例（78.9%），糖尿病病史10例（17.5%），冠心病病史（15.7%），吸烟史（47.3%），饮酒史（33.3%）。

2.2 引流期间ONSD与ONSD/ETD比值的变化趋势通过GEE分析时间因素和血肿量对ONSD、ONSD/ETD指标的影响，时间因素和血肿量对ONSD ONSD/ETD指标均呈显著相关关系，且时间因素ONSD、ONSD/ETD呈显著负相关（β＜0）。血肿量与ONSD、ONSD/ETD呈显著正相关（β＞0）。见表1-4。即通过GEE我们可以得到血肿量指标、ONSD和ONSD/ETD均呈显著下降趋势，且血肿量与ONSD、ONSD/ETD均呈正相关关系。ONSD、ONSD/ETD的变化趋势见图3-4。

表1 脑出血微创穿刺引流术前后ONSD、ONSD/ETD的变化

表2 时间因素对血肿量的GEE分析

表3 时间因素，血肿量对ONSD的GEE分析

表4 时间因素，血肿量对ONSD/ETD的GEE分析

图3 ONSD变化趋势图

图4 ONSD/ETD比值变化趋势图

2.3 双眼测量值的差异性比较纳入研究的57例患者中，剔除2例双侧出血，其余55例单侧出血患者，双眼测量的ONSD、ONSD/ETD比值差异无统计学意义，其中左侧ONSD（0.52±0.08）与右侧（0.53±0.09）相 比 ，t=-0.411，P=0.683；左 侧 ONSD/ETD（0.24±0.04）与右侧（0.24±0.04）相比，t=-0.187，P=0.852。出血侧与未出血侧ONSD、ONSD/ETD比较见表5。

表5 出血侧与未出血侧ONSD、ONSD/ETD的比较

3 讨论

本研究发现，随着微创血肿穿刺引流期间血肿量变小， ONSD/ETD比值也变小，从而证实ONSD/ETD比值可随血肿量变化呈现动态变化。

国内外大多数研究致力于ONSD与ICP的相关性，对于ONSD动态预测ICP的研究相对较少。既往动物模型[5]及体外视神经实验[6]证实ONSD是可伸缩的，在压力下降后ONSD可随之变小。超声测量ONSD判断ICP升高具有易行、快捷、无创等优势，但测量的精确性、稳定性有待进一步提高，ETD与ONSD具有相关性[7-9]，ONSD/ETD比值可以使结果更具说服力，可不受近视眼，远视眼以及其他眼球情况的影响。本研究在以上研究基础上采用连续性的ONSD及血肿量测量，通过血肿量模拟动态颅内压变化，为ONSD/ETD比值动态评估ICP变化提供新依据。

本研究总体数据表明，ONSD/ETD比值随血肿量变化呈下降趋势。但57例患者中，2例患者在整个观察期间随着血肿量变化，ONSD始终未见明显变化。我们猜想可能由于个体间差异影响，小梁结构较致密[10]，在血肿量变化时，不足以引起ONSD变化，或长时间颅内高压导致视神经鞘弹性结构被破坏[6]，当血肿量变小，颅内压降低时，ONSD不会随压力降低而发生变化。4例患者脑穿减压后（T1）较脑穿前（T0）数值反而更大，分析患者的血肿量，血肿部位等都无明显规律性。第一，我们分析可能与ONSD变化的滞后性[11]有关，脑穿后随血肿量变小、ICP随之降低，但是ONSD可能不会立即下降。第二，ICP变化导致的可能是视神经鞘体积变化，视神经可能并不是一个完美的圆柱体，ONSD变化可能不足以反应视神经鞘体积变化。第三，尽管ICP肯定是ONSD变宽的重要因素，但可能还有其他因素影响视神经鞘，这些因素需要在未来进一步研究。

目前对于视神经鞘直径预测颅内压，国内外大多研究都采用双眼平均值。但是我们猜想，视神经位于双侧眼球之后，当一侧脑出血时，随着压力传递，会不会出现同侧的ONSD较对侧的ONSD数值大。于是我们通过对57例患者，左右眼进行研究，结果得出左眼与右眼的ONSD、ONSD/ETD比值，出血侧与未出血侧相对应的ONSD、ONSD/ETD比值差异都不具有统计学意义，出血部位和较大ONSD的一侧之间没有明显的对应关系(P=0.01)。但是既往研究发现视神经鞘是具有不对称性的，NALDI等[12]通过对健康以及颅内高压人群进行视神经鞘的测量，结果发现在健康受试者和颅内压增高患者中都有ONSD的不对称性发生，在脑出血患者中这种不对称更明显，但脑出血患者出血侧和视神经鞘较宽侧无明显对应关系。这与我们的研究是一致的。但对于测量的双侧ONSD是否具有不对称性，我们得出的结论是，双侧视神经鞘测量值未见明显差异（P＜0.05）。这与NALDI的结果是不同的。王丽娟等[13]通过对同一受试者双眼ONSD测量值进行比较，结果得出同一受试者双眼ONSD值差异无统计学意义。这与本课题得出的结论一致。目前大多数研究倾向于采用双眼平均值来预测颅内压，后续研究可以进一步加大样本进行验证。

综上所述，ONSD/ETD比值可以动态观察血肿量变化，双眼测量ONSD、ONSD/ETD比值无差异，且出血侧与未出血侧相对应的ONSD，ONSD/ETD比值无差异。但是本研究通过颅内微创血肿穿刺引流患者建立颅内压变化模型，虽然得到了颅内压的变化，但具体变化程度及颅内压数值不明确，以后研究可以通过有创ICP监测与ONSD进行对比，进一步量化ONSD的变化。并且本研究设计的时间间隔太长，短时间内颅内压的变化观察不到，以后的研究可以缩短时间点来精确颅内压力变化的情况。