经食管超声心动图在LAmbre左心耳封堵术中的应用

缪 英，李 倩，朱 倩，储晓旭，张露丹

(1.玉溪市人民医院 心内科心超室，云南 玉溪 653100；2.玉溪市第二人民医院功能科，云南 玉溪 653100)

经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)是一种常用的心脏超声检查方式，其克服了经胸壁超声检查时受肺气、肥胖、胸廓畸形等因素的影响，随着探头角度的变化，能由后向前近距离扫查心脏，清晰显示心腔内细微及深层次结构，从而提高心脏疾病诊断的敏感性和特异性。本文就TEE在非瓣膜性病变房颤(atrial fibrillation，AF)患者LAmbre左心耳介入封堵手术中的应用情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019年1月-2021年3月在玉溪市人民医院心内科住院，临床诊断为房颤患者24例。其中男性患者17例，女性患者7例，年龄48～82(70.71±7.97)岁，临床诊断永久性房颤10例，持续性房颤8例，阵发性房颤6例(其中阵发性房颤合并房扑2例)，房颤诊断标准参照2020年欧洲心脏病协会与欧洲心胸外科协会共同制定并发布的《2020ECS/EACTS心房颤动诊断和管理指南》中提出的房颤定义和分类方法。所有入选AF患者中合并高血压14例，糖尿病7例，冠心病8例，动脉粥样硬化7例，其中1例术前诊断先天性“二叶式”主动脉瓣畸形合并继发孔型房间隔缺损。

1.2 方法

(1)所有AF患者入院后均行血常规、凝血功能、血糖、血脂、血生化、感染免疫学初筛、胸片、24 h动态血压、24 h动态心电图、经胸壁超声心动图、颈动脉血管超声、冠状动脉造影或冠状动脉CT等检查，评估患者术前一般情况，手术前24 h内行TEE检查。

(2)24例AF患者均接受左心耳介入封堵手术，植入国产LAmbre左心耳封堵器，其中9例AF患者行一站式手术，即同时实施房颤射频消融术和左心耳介入封堵术。

1.3 经食管超声心动图检查

采用iE33 彩色超声诊断仪，食管探头频率S7～2 Hz。患者行TEE检查前禁食4～6 h，检查开始前5～10 min口服利多卡因胶浆10 mL，患者取左侧卧位，连接心电监护，含口垫咬合器，插入食管超声探头，距门齿32～38 cm。重点采集能清晰显示左心耳的食管中上段切面，分别从0°、45°、90°、135°等多角度全方位观察左心耳的大小、形态、分叶、血流、左上肺静脉嵴及心耳尖部梳状肌分布情况，左心耳血流充盈及排空速率，是否存在血栓等，同时观察左房形态大小及房间隔情况。LAmbre左心耳封堵器植入后，再次从0°、45°、90°、135°等多角度全方位评价左心耳封堵器的位置、形态、与周围组织的关系及左心耳贴合情况、是否存在残余分流、心包、心功能情况等。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间变量的相关性采用线性相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 24例AF患者手术前24 h内均接受TEE检查，经0°、45°、90°、135°多角度反复观察测量，左心耳入口径线为(29.00±4.16)mm，左心耳锚定区径线为(22.33±4.37)mm。显示左心耳形态，分叶状11例(分2叶者10例，分3叶者1例)，鸡翅型6例，菜花型6例，扇贝型1例。其中 5例术前存在左心耳及左心房内超声自发显影。

2.2 所有AF患者均成功植入LAbrem左心耳封堵器，其中9例完成了一站式手术治疗，1例术中植入双侧颈动脉滤网装置。术前TEE测量左心耳入口径线(29.00±4.16)mm和锚定区径线(22.33±4.37)mm、术中数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)测量左心耳入口径线(20.04±4.55)mm和锚定区径线(13.50±3.42)mm，以及左心耳封堵器固定盘/密封盘直径(32.08±3.81/25.50±3.97)mm比较，DSA和TEE测量的左心耳入口径线和锚定区径线均与左心耳封堵器大小相关，P<0.001；左心耳入口径线和锚定区径线测量，DSA和TEE两种测量方法相关性较好，P值均<0.001；r值和P值分别见表1、表2及表3。

表1 TEE及DSA测量左心耳入口径线和封堵器固定盘直径相关对比

表2 TEE及DSA测量左心耳锚定区径线和封堵器密封盘直径相关对比

表3 TEE及DSA分别测量左心耳入口径线和锚定区径线相关对比

2.3 手术后即刻TEE检出6例患者存在左心耳残余分流，分流束宽1～2 mm。其中5例为菜花型，1例为鸡翅型，有4例患者实施了一站式手术治疗，1例术前诊断先天性“二叶式”主动脉瓣畸形合并继发孔型房间隔缺损。手术后所有AF患者均未发现室壁运动异常和心包积液。

3 讨论

心房颤动是最常见的心律失常之一，其最大危害是引发患者脑卒中，导致偏瘫而降低生活质量。研究发现非瓣膜性房颤患者中90%的血栓栓子是源于左心耳[1，2]，这与左心耳的解剖结构及血流动力学密切相关。左心耳呈一弯曲狭长的盲管状结构，是原始左心房的退化残迹，内有丰富的梳状肌分布。房颤时绝对不规则的心室率和左心耳内的血流缓慢，使心脏舒缩时血液易在此瘀滞形成血栓。如何预防房颤所致的血栓栓塞性疾病一直是临床研究的热点，目前新发展的左心耳封堵治疗，通过导管技术把封堵器送入左心耳内，从病理解剖的根源上消除了心源性血栓的形成，从而有效降低房颤患者的脑卒中发生，并写入《2019中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识》IIa类适应症[3，4]。

临床实践中，介入手术医生通常是根据左心耳造影情况选择合适的封堵器。本研究对比术前TEE测量的左心耳入口和锚定区径线与选用的LAbrem封堵器大小，发现两者之间相关性较好，与左心耳造影测量结果相一致。虽然左心耳造影测值与封堵器大小相关性更好，并且术前TEE测量的左心耳入口径线和锚定区径线与术中DSA测量的结果高度相关，具有统计学意义，说明TEE能在介入手术前指导临床选择合适的左心耳封堵器，与隋仑[5]等研究报道相同。

本文结果显示，术前TEE显示左心耳形态，分叶状居多，占46%，菜花型和鸡翅型均各占25%，扇贝型1例。术后，检出6例患者存在左心耳残余分流，其中菜花型者5例，占比达83%，表明菜花型左心耳行介入封堵治疗术后易发生残余分流；这5例患者，左心耳入口和锚定区径线平均为(32.00±3.33/24.00±3.33)mm，选用的左心耳封堵器大小为(34.67±3.78/27.00±4.00)mm，比平均左心耳入口和锚定区径线(29.00±4.16/22.33±4.37)mm，以及平均左心耳封堵器大小(32.08±3.81/25.50±3.97)mm都偏大，说明左心耳形态大小可影响心左心耳介入封堵疗效。

TEE在术前不仅能及时排外左心房血栓筛选手术患者，还可准确评估心房内血液瘀滞状态，了解左心耳形态及周围比邻结构，为临床选择合适的封堵器提供客观依据，预判封堵治疗效果。同时，手术后TEE能立即检测封堵器站位情况和释放风险、有无残余分流，评价心包和心室壁运动，提高了手术的成功率和安全性。

本文中均采用二维TEE进行左心耳介入封堵围手术期的评价，和三维TEE的全方位立体分析比较，全面性和精准性较差，尤其是形态多变、结构复杂的左心耳。且入选病例数较少，有待今后进一步扩大样本量进行大规模研究。