《中华人民共和国药典:一部》收载的中成药使用药引的临床现状分析Δ

叶爱军,邵 晖,张碧华,杨丽萍(.北京医院药学部,国家老年医学中心,中国医学科学院老年医学研究院,北京市药物临床风险与个体化应用评价重点实验室(北京医院北京 00730;.北京市宣武中医医院审计科,北京 00050)

中成药是指在中医药理论指导下,以合格的中药饮片为主要原料,遵循方剂的组方原则配伍,按照一定的制备工艺生产,用于治疗、预防或诊断疾病的中药制剂,因其功效确定、服用方便,被广泛用于临床,其服用方法多为温水送服。中药药引与中成药配合使用历史久远,备受历代医家所重视,中药药引不仅具有向导之功,助中成药之药力直达病处,更具有增强药物疗效、减少刺激性药物对胃肠道的伤害,以及解毒、矫味等功效。但在调剂工作中发现,临床对于药引的作用缺乏了解,且应用较少。因此,本研究旨在通过梳理2005—2020 年4 版《中华人民共和国药典:一部》(以下简称“药典”)中成药收载药引的类别、作用及用法,推动临床对于药引的认识及合理使用,更好地发挥中成药的临床疗效。

1 资料与方法

资料来源于2005 年版、2010 年版、2015 年版和2020 年版4 版药典,收集中成药数据,包括药品名称、数量、含中药药引的中成药数量、药引的使用方法。使用Excel 软件进行数据的统计处理。

2 结果

2.1 中成药含中药药引的数量

通过对2005—2020 年4 版药典中成药所使用的中药药引进行统计,发现所含中药药引的中成药数量持续增加,但药引数量没有变化,共涉及19 种中药药引,见表1。

表1 4 版药典收载药引数量Tab 1 The number of guiding herbs included in in four editions of Chinese Pharmacopoeia

2.2 4 版药典收载中成药药引的情况

经统计,2005—2020 年4 版药典共收载使用药引的中成药数量为68 种,其中有32 种中成药同时出现在4 版药典中。分析发现,部分药引的使用沿袭自古籍。例如,川芎茶调散出自宋代《太平惠民和剂局方》,原书中记载用法为“食后清茶调下”,现代药典也沿用了清茶调服的药引用法;又如,银翘散出自清代医家吴鞠通所著《温病条辨》,原书用鲜芦根汤煎,现代药典对于银翘解毒丸的服法也沿用了以芦根作药引送服。同时,各药引在中成药中的应用通常是持续沿用的。例如,2005 年版药典收载的中成药使用了药引,则该药引的种类和用法在之后的历版药典中都持续沿用。而2005—2020 年4 版药典中含药引的中成药数量持续增加,主要是由于药典收载的中成药品种数逐年增加引起的。

2.3 含药引中成药的功效分类、名称、药引名称及用法

2005—2020 年4 版药典含药引中成药涉及的中成药类别有八大类,分别为内科、外科、皮肤科、妇科、儿科、咽喉科、骨伤科和民族药;按功效类别统计,使用药引的蠲痹通络剂、骨伤科类、妇科通经类中成药数量较多,多以黄酒、生姜为药引;解表剂所用药引多为姜、葱水,泻下剂用枣汤、米汤,清热剂用姜汤、醋,祛风剂使用清茶,止咳平喘剂所用药引为梨汤,温里剂用姜汤,消导剂用热米汤及红糖,理气、理血剂用黄酒,补益剂用姜汤、盐水,疗伤止痛剂多以酒、温黄酒为药引,见表2。

表2 含药引中成药的功效分类、名称、药引名称及用法Tab 2 Efficacy classification and name of the Chinese patent medicine with guiding herbs,and the name and usage of the guiding herbs

3 讨论

3.1 中药药引的历史沿革

中药药引又称“药引子”,或“引经药”,引导诸药直达病位后,不仅能增强药物的疗效,同时可以起到照顾兼证、扶助正气,调和药性,降低药物毒性、矫臭矫味等诸多作用[1]。中药药引作为中医遣方用药的独特组成部分,是在中医君、臣、佐、使配伍原则及中药归经理论的基础上发展形成的。药引的应用一直被历代医药学者所重视,其理论的不断发展,更为临床治疗积累了宝贵的经验。东汉时期的《伤寒论》中,113 首方剂中就有52 首方剂使用了药引,如桂枝汤在服法上特别指出“药煎成取汁”“适寒温”“服已须臾,啜热稀粥”,即是借水谷之精气热稀粥以助药力的药引记载[2]。金元时代著名医家刘完素应用生姜、大枣、蜂蜜、盐汤作为药引,不仅可以使诸药协同发挥助药效,更可缓和方中药物的峻烈及毒性,起到祛邪而不伤正气的作用[3]。清代医家张睿在《医学阶梯》中说:“汤之有引,如舟之有楫。”[4]吴鞠通言:“药之有引经,如人之不识路径者用向导。”[5]由此可见,引经药的使用可以影响其他药物作用的趋势,这也形成了“药无引使,则不通病所”的说法[6]。

3.2 中药药引在临床中的作用

中医辨证立法,组方严密,基本结构为君、臣、佐、使的配伍原则。中药药引在组方中分量虽小,却起到合力祛邪治病的作用。中药药引的临床作用包含以下几点。

3.2.1 引药归经,直达病所:此为药引的基本作用,药引能够影响方剂中其他药物作用的趋势,也就是“向导”的作用,可将方中之君药及其他各药引导至所患疾病的经络脏腑,更好地发挥功效。因此,药引的合理应用,对于临床治疗能起到事半功倍的效果。例如,藁本为太阳经引经药,以发散太阳经风寒湿邪见长,对于巅顶疼痛的止痛效果更好;桔梗可载药上行,《太平惠民和剂局方》中的参苓白术散,桔梗作为手太阴肺经引经药,配入该方,宣肺利气,通调水道,为诸药之舟楫,使药力达于上焦益肺[7]。《丹溪心法》中的大补阴丸用淡盐水送服,目的是取咸能引药入肾经,更好地发挥其滋阴补肾的作用。

3.2.2 增强疗效:利用药引的某种特性与功效,协助方中主药更好地发挥疗效,起到协同作用。例如,在治疗风寒感冒的辛温解表剂中,加入具有发汗解表、散寒通阳功效的生姜及葱白,以加强解表散寒、发汗的作用;《太平惠民和剂局方》中的八正散,具有清热泻火、利水通淋的作用,加用灯心煎汤送服作为药引,既能入心清心火,又可利尿泄热以引导心火下降,增加利水通淋之力。

3.2.3 减毒、护胃作用:部分峻猛有毒性的药物,临床使用中易耗伤人体正气,而药引的使用,可缓和药物的毒性。例如,《伤寒论》中的十枣汤组方所含芫花、大戟、甘遂三药皆有毒,且药性峻烈,该方用大枣煎汤送服,不仅可缓和诸药之峻烈及毒性,还可通过大枣之甘,益气护胃,不伤正气;《医学心悟》中的半夏白术天麻汤,主治风痰上扰眩晕,其病缘于脾湿生痰,用生姜、大枣水煎服,姜枣不仅能调和脾胃,生姜更兼制半夏之毒。

3.2.4 矫味作用:部分处方中使用的动物药味道腥臭、令人作呕,难以服用,此时药引即可起到矫味的作用。例如,《太平惠民和剂局方》中的失笑散含有五灵脂,可活血祛瘀,散结止痛。五灵脂来源于动物粪便,气味腥臊,用黄酒或醋冲服,不仅助其祛瘀之药力,且可制五灵脂之气味。刘完素在《黄帝素问宣明论方》中总结药引作用时还提到,矫味用药引时还要有区分,“小儿与大人,不可一例,各异治之”[8]。例如,组方为单味药的瓜蒌,性寒,微甘微苦,治疗小儿咳嗽痰喘严重,且久不好转的病症,需用温水化开乳糖做药引来矫味。

3.2.5 扩大应用范围:随着药引理论及应用的不断发展,其应用范围不断扩大,尤其在成方中也多有用。例如,《太平惠民和剂局方》所载的788 种中成药中,配伍引药的内容及服法,涵盖各类中药药引数量多达90 余种,这也充分显示了古代医家对于中药药引应用的高度重视。在现代临床用药中,药引的使用也得到了重视。例如,2005 年版药典收载的中成药中,有29个品种选用了不同的药引[9]。2020 年版药典收载的中成药中,选用药引的中成药有65 个。中药药引的使用,可以弥补中成药配方固定,不能做到“一人一方”、随病证变化调整处方的不足。因此,药引的合理使用对于提高临床疗效起着举足轻重的作用。

3.3 中药药引的常用种类

古代医家开具的处方中多用药引。清代名医雷丰的《时病论》中详细记载了药引的分类,其中包括草木类、粮食类、果品类、调味类及其他类。中药药引的种类繁多,且具有取用方便的特点[10]。临床可依据药引的功效、病变部位、发病季节的不同及患者的体质强弱来应用。常用中药药引归纳如下。

3.3.1 草药类:(1)生姜辛温,具有解表散寒、温中止呕的功效。止嗽散、柴葛解肌汤、小柴胡汤等,治疗感冒的中成药如感冒冲剂、通宣理肺丸,以及具有温中散寒功效的附子理中丸、理气和胃的疏肝舒肝丸等,都以生姜为药引[5]。(2)大枣甘温,具有补中益气、养血安神的功效。治疗脾胃虚弱、中气不足、血虚的药物,如玉屏风散、归脾汤、八珍汤用其作为药引,可增强补益之功。(3)薄荷辛凉,具有疏散风热、清利头目、利咽作用。《小儿药证直诀》中的败毒散用薄荷、生姜煎汤作为药引,以发挥其疏散风热作用。(4)鲜芦根甘寒,具有清热泻火、生津止渴等作用。《温病条辨》中的银翘散,方中用鲜芦根为药引煎汤,更助其清热生津的作用。(5)竹叶甘、淡,寒,具有清热泻火、除烦止渴、利尿通淋的作用。《太平惠民和剂局方》中的凉膈散,用竹叶为药引煎汤,可发挥竹叶清上焦之火的功效,更助此方的清上之力[11]。

3.3.2 食物类:米汤养胃健脾,补益而不滋腻,兼顾护胃气,可减少药物对胃肠的刺激[12]。因此,对于滋补性中药,如八珍丸、人参养荣丸都可用米汤送服。药性苦寒的中成药也可用米汤送服,以减少对胃肠的刺激。一般用小米或大米汤即可。

3.3.3 调味类:(1)黄酒性辛热,具有舒筋活络、散寒止痛之功效。治疗风寒湿痹、腰腿肩臂疼痛、跌打损伤、瘀血疼痛等疾病的药物均可用黄酒为药引。(2)盐味咸、性寒,能引药入肾,有强筋骨、软坚散结、清热凉血、解毒防腐的功用。故治疗肾虚及下焦疾病,可用淡盐水送服为药引。如中成药大补阴丸、六味地黄丸等,用淡盐水送服能帮助药物直达病所[13]。(3)红糖味甘、性温,有补血散寒、祛瘀作用。治疗血虚、血寒可用此为药引。(4)蜂蜜具有补益和中、缓急解毒、润肺止咳、润肠通便之功。治疗肺燥咳嗽、阴虚久咳、习惯性便秘等疾病的中成药,以蜂蜜水送服为佳。(5)茶汤,茶除了可提神醒脑,还可清热降火、清心除烦。如川芎茶调散,饭后以清茶为药引调服,取其苦凉轻清,清上降下,既可清利头目,又能治诸风药之过于温燥与升散。

3.3.4 果蔬类:(1)藕汁有清热止血作用。如用藕汁送服十灰散,可增强清热凉血止血之功。(2)梨汁有清热润肺、消痰止咳的作用,以其为药引有助于清肺热化痰的作用。

3.4 药引临床应用规律

通过对2005—2020 年四版药典中成药收录药引的归纳分析,发现所用药引与本身属性、疾病的病证和类型均有密不可分的关系,总结归纳如下。

(1)行气活血、化瘀止痛、平肝熄风、通痹散寒,多以黄酒或酒为药引。酒性辛热,温通经络血脉、驱寒气、行药势,在治疗风湿痹症、跌打骨伤及妇女血瘀、血寒经闭等病证时,多选用温黄酒或白酒送服药物。(2)解表散寒、温胃和中、止呕,多以生姜为药引,常用于解表剂、祛暑剂、温里剂、补虚剂。(3)补肾强腰类药物,以淡盐水为药引送服,因咸性走肾,可引药入肾经,有助于药物直达病所,更好地发挥补肾的作用,常用于补益剂中滋补肾阳药。(4)对于气滞血瘀、癥瘕郁结等病证,多用醋为药引内服,解毒散瘀以醋为药引外用,以助于药效更快更好地发挥,如妇科理血止痛调经剂、清热剂或解毒利咽剂。(5)健脾养胃,以米汤为药引,可用于解表剂、妇科调经剂、儿科消导剂。(6)此外,还有用清茶送服取其清热之性,治疗头目疾病的中成药;用梨汁送服,用于治疗肺热咳嗽的中成药;以生姜、枣汤为药引送服,治风寒表实咳嗽,或增强散风寒、和脾胃、温中止呕之功[14];以蜂蜜水为药引,可增强润肠和中之效;以红糖水为药引,有补血散瘀之功效,可用于妇科血虚、血寒等病证;以葱白、薄荷、芦根等为药引,多用于解表的中成药。

综上所述,药引虽然不在处方中占有主导地位,但应用得当的确能起到增强药效、减轻药物不良反应的作用。因此,希望重视药引在中成药中的应用价值,并能将其充分应用于临床,使中医特色的药引配伍理论得以传承与发扬,更可促进临床疗效的不断提高[15]。