丙泊酚不同给药方式在乳腺癌手术中的对比研究Δ

周才山,蔡亲峰,吴佳颖,甘祖仁(海口市中医医院麻醉科,海口 570216)

手术切除是目前治疗早中期乳腺癌的理想方式,可清除肿瘤病灶,减轻肿瘤负荷,临床认可度高,然而手术创伤及麻醉可刺激机体,产生身心应激反应,异常释放多种细胞因子,影响机体循环及免疫功能[1-2]。如何在保证麻醉质量同时,减轻机体应激反应是当前研究的重点。丙泊酚属于静脉麻醉药,具有诱导快、恢复快等特点,尤适用于乳腺癌手术患者[3]。开环靶控输注(OLTCI)是近年来常用的静脉麻醉方法,可维持体内稳定血浆药物浓度,但该技术缺少对麻醉深度调节的灵敏反馈,局限性较大。闭环靶控输注(CLTCI)有机结合靶控输注(TCI)和脑功能状态指数(CSI),使血药浓度随CSI 变化而变化,以此消除个体化差异,获取稳定麻醉深度[4]。尽管目前临床已有丙泊酚输注方式相关研究报道[5-6],但关于其在乳腺癌手术患者中的对比研究较少,故本研究对此展开讨论分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

前瞻性选取2019 年6 月至2021 年6 月我院收治的拟行乳腺癌手术的患者130 例。纳入标准:病理学检查证实为早中期乳腺癌;拟行乳腺癌根治术;美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ—Ⅱ级;预计生存期＞6 个月;年龄≥18 岁;患者家属知晓并签署同意书。排除标准:对丙泊酚不耐受者;其他恶性肿瘤者;重要脏器器质性病变者;近期服用镇静、镇痛类药物者;有放化疗史者;妊娠期或哺乳期女性。采用随机数字表法将患者分为A、B 组,各65 例。两组患者一般资料均衡可比,见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准[院科伦审:(2019)伦审第(97)号]。

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

术前两组患者禁食、禁饮,入室后启动多参数监测仪及CSI 监护仪,常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、呼气末二氧化碳(PETCO2)和CSI,开放外周静脉通路输液,去氮给氧。(1)术前用药:手术前日睡前口服地西泮10 mg,术前30 min 肌内注射地西泮10 mg。(2)麻醉诱导:依次静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg,行机械通气,呼吸比1 ∶2,潮气量6～8 mL/kg,HR 13 次/min,吸入氧流量1 L/min,PETCO2维持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。(3)麻醉维持:喉罩插入后1 min,A 组患者应用Smiths Graseby3500 TCI 泵输注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(规格:10 mL ∶0.1 g),使CSI 维持在45～55。B 组患者手动调节丙泊酚中/长链脂肪乳注射液浓度,保证CSI 为45～55,注意初始血药浓度均为2～4 μg/mL,维持至封皮前。若麻醉期间出现心动过缓,静脉注射阿托品0.5～1 mg;出现低血压,静脉注射麻黄碱5～10 mg。术毕停止丙泊酚泵注,达到常规拔管指征后拔除气管插管,给予面罩吸氧。(4)术后镇痛:均采用自控镇痛泵(PCIA),将舒芬太尼150 μg用0.9%氯化钠注射液稀释至200 mL,背景剂量3 mL/h,锁定时间15 min。

1.3 观察指标

(1)分别于麻醉诱导前(T0)、插管即刻(T1)、拔管即刻(T2)和拔管后(T3)时,记录两组患者的MAP、HR、RR、PETCO2和CSI。其中,CSI 达到90～100 分为清醒,80～＜90 分为嗜睡,60～＜80 分为轻度麻醉,40～＜60 分为适宜手术麻醉的范围,10～＜40 分为深度麻醉,0～＜10 分接近昏迷。(2)术前、术后24 h 和术后72 h,分别采集两组患者空腹状态下外周静脉血2 mL,使用EDTA-K2 抗凝,从中取出200 μL 用于Th17 细胞检测,剩余血液分离外周血单核细胞用于Treg 细胞检测,分别加入相应抗体,应用流式细胞仪(美国BD 公司)测定Th17、Treg细胞水平。(3)记录两组患者的丙泊酚总用量、苏醒时间、拔管时间和拔管后疼痛程度。以视觉模拟评分法(VAS)评价疼痛程度,总分10 分,得分越低表示疼痛程度越轻。苏醒时间指停用麻醉药至患者可唤醒、完成简单指令的时间;拔管时间指停药到拔除气管导管的时间。(4)记录两组患者术中知晓及术后恶心、呕吐和躁动等不良事件发生率。术中知晓分为肯定知晓(患者对手术过程有清晰明确描述)、怀疑有知晓(患者自述对手术过程存在模糊记忆)和无知晓(患者对手术过程无记忆)3 个等级[7]。术后躁动包括1 分(平静睡眠)、2 分(清醒)、3 分(哭喊、易怒)、4 分(无法控制的哭喊)和5 分(谗妄,无法安静),3 分以上为躁动[8]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件处理数据,循环功能、CSI 等计量资料以表示,两组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;不良反应等计数资料以率(%)表示,行χ2 检验;P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 循环功能

T0时,两组患者循环功能的差异无统计学意义(P＞0.05);T1、T2、T3时,A 组患者的MAP、HR 和RR 高于B 组,PETCO2低于B 组,且MAP、HR、RR、PETCO2波动幅度小于B组,差异均有统计学意义(P＜0.05),见表2。

表2 两组患者不同时间循环功能比较()Tab 2 Comparison of circulatory function between two groups at different time ()

表2 两组患者不同时间循环功能比较()Tab 2 Comparison of circulatory function between two groups at different time ()

2.2 CSI

T0时,两组患者CSI 的差异无统计学意义(P＞0.05);T1、T2、T3时,A 组患者的CSI 低于B 组,且波动幅度小于B 组,差异均有统计学意义(P＜0.05),见表3。

表3 两组患者不同时间CSI 值比较()Tab 3 Comparison of CSI value between two groups at different time ()

表3 两组患者不同时间CSI 值比较()Tab 3 Comparison of CSI value between two groups at different time ()

2.3 Th17/Treg 水平

术前,两组患者Th17、Treg 水平的差异均无统计学意义(P＞0.05);术后24、72 h 时,A 组患者的Th17 水平高于B 组,Treg 水平低于B 组,差异均有统计学意义(P＜0.05),见表4。

表4 两组患者手术前后Th17/Treg 水平比较(,%)Tab 4 Comparison of Th17/Treg levels between two groups before and after surgery (,%)

表4 两组患者手术前后Th17/Treg 水平比较(,%)Tab 4 Comparison of Th17/Treg levels between two groups before and after surgery (,%)

2.4 麻醉效果相关指标

A 组患者丙泊酚总用量少于B 组,苏醒时间及拔管时间短于B 组,差异均有统计学意义(P＜0.05);两组患者拔管后VAS评分的差异无统计学意义(P＞0.05),见表5。

表5 两组患者麻醉效果相关指标比较()Tab 5 Comparison of anesthetic effect-related indicators between two groups ()

表5 两组患者麻醉效果相关指标比较()Tab 5 Comparison of anesthetic effect-related indicators between two groups ()

2.5 不良事件

A、B 组患者不良反应事件发生率比较(3.08%vs.7.69%),差异无统计学意义(χ2=1.359,P=0.244),见表6。

表6 两组患者不良事件发生情况比较[例(%)]Tab 6 Comparison of incidences of adverse events between two groups [cases (%)]

3 讨论

乳腺癌根治术用于早期乳腺癌患者的效果已得到广泛认可[9-10]。术中常采用全凭静脉麻醉,具有诱导快速、可控性高、苏醒短等诸多优势,麻醉效果确切[11]。丙泊酚为临床常用的麻醉药,多应用于麻醉诱导及维持阶段,但其属于脂肪乳剂,静脉注射可刺激血管,引发疼痛,加之其对呼吸循环系统存在双重抑制作用,若未合理掌握输注剂量及速度,极易导致血药浓度剧烈波动,增加围手术期风险[12]。相比于静脉给药,OLTCI可获取稳定血浆药物浓度,降低围手术期风险。但资料显示,因个体药动学差异,实际药物浓度与预期浓度误差达30%,故以血药浓度为靶点的CLTCI 无法实施个体化给药[13]。CLTCI的应用可有效弥补上述不足,药物输注速度、浓度均随CSI 变化,可获取更为稳定的麻醉深度,其效果得到了诸多研究者肯定[14-15]。目前,虽有OLTCI、CLTCI 在乳腺癌手术中应用研究,但两者对比研究较少,本研究创新性比较两种输注方式在乳腺癌围手术期的效果,发现T1、T2、T3时,A 组患者的MAP、HR和RR 高于B 组,CSI、PETCO2低于B 组,差异均有统计学意义(P＜0.05),说明CLTCI 在稳定循环功能及CSI 方面的效果优于OLTCI。从数据来看,插管及拔管循环波动最为明显,其中A 组患者的波动幅度小,可能与CLTCI 通过麻醉深度指标反馈自动化调整丙泊酚给药浓度、速度及剂量有关,可有效抑制全身麻醉气管插管及拔管反应。另外,丙泊酚给药至缝皮前,在意识状态不清醒的状态下拔管,安全性更高。同时,A 组患者丙泊酚总用量少于B 组,苏醒时间及拔管时间短于B 组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。可能原因为,CLTCI 根据CSI 反馈调节,可精准调控目标麻醉深度,减少丙泊酚等全身麻醉药的用量,防止术中知晓,加快麻醉恢复。而OLTCI 多凭借血药浓度及麻醉医师的临床经验,存在一定的滞后性。需注意的是,尽管CSI 在指导医师调整麻醉深度方面的效果已得到肯定[16],但脑电信号受电极类型、安放位置及外在干扰等因素影响较大,建议实际应用中使用原配电极,正确安置电极,结合其他临床指标变化综合判断,指导麻醉。

研究结果证实,适度应激反应有助于维持机体内环境相应稳定,过度应激反应则会引起失代偿,致使机体内环境紊乱,产生免疫抑制、血流动力学波动等一系列问题[17]。乳腺癌手术过程中涉及的手术创伤、气管插管、拔管等操作对机体来说均属于强烈应激源,可分泌过量细胞因子,影响免疫细胞数量及活性,最终导致免疫抑制[18-19]。Th17、Treg 是由前体细胞CD4+T 细胞分化而来,其水平变化与乳腺癌肿瘤细胞免疫状态密切相关[20]。但围手术期麻醉对乳腺癌手术患者Th17/Treg 水平的影响尚缺乏大量循证支持,故本研究对此展开讨论分析,发现术后24 h 两组患者的Th17 水平低于术前,Treg 水平高于术前;且A 组患者的Th17 水平高于B 组,Treg 水平低于B 组。可见与丙泊酚OLTCI 相比,CLTCI 所致免疫抑制较轻,可显著降低对Th17/Treg 水平的影响。术后72 h,A 组患者的Th17 水平高于B 组,Treg 水平低于B 组,且上述指标变化均优于术前,说明丙泊酚CLTCI 对乳腺癌手术患者具有免疫保护作用。推测原因,一方面是CLTCI 的免疫抑制轻;另一方面是丙泊酚及乳腺癌手术的作用,可减轻机体过度炎症反应,纠正机体免疫紊乱,调节Th17/Treg 水平。但本研究初次探究丙泊酚输注方式对乳腺癌手术患者Th17/Treg 水平的影响,关于其具体机制仍需进一步研究证实。

综上所述,相比于OLTCI,丙泊酚CLTCI 应用于乳腺癌手术患者,有助于稳定循环功能及CSI,减轻免疫抑制,减少丙泊酚总用量,缩短苏醒时间。