基于SERVQUAL模型的临床病历无纸化系统应用

宓林晖， 袁骏毅,2， 汤钦华*

(1.上海市胸科医院,上海交通大学附属胸科医院，上海 200030；2.上海交通大学,中国医院发展研究院，上海 200020)

0 引言

近年来，随着电子签名技术在医疗领域的广泛运用，许多医院都已实现了临床病历的无纸化应用及管理。无纸化不仅改变了传统纸质病历的签名模式，更为后续开展临床科研、病历质控等工作奠定了基础[1]。众多学者在这方面做了大量研究，但多集中于关键技术、建设方案、数据存储策略等方面，缺乏面向临床的应用效果评价[2-4]。Ayaad指出医院信息系统的核心是辅助医生的诊疗行为，因此医护人员的使用体验是判断信息系统有效性的关键要素[5]。本研究从医护人员角度出发，采用服务质量SERVQUAL(Service Quality)模型实证分析无纸化系统为临床工作提供的服务质量，从而对其应用效果进行评价，为医院无纸化建设及管理提供参考依据。

1 技术架构

临床病历无纸化系统由手信签App、电子认证系统、无纸化归档系统及后台管理系统组成。通过对接上海市卫健委证书管理平台，实现医护人员在线实名认证，将各业务系统的虚拟账号升级为真实可信的数字身份，采用PKI、数字证书、时间戳等技术实现电子签名，保障电子病历的合法性、完整性及可信赖性[6]。系统总体架构设计如图1所示。

图1 总体架构设计

首先，通过数据平台对临床信息系统(Clinical Information System,CIS)、放射信息系统(Radiography Information System,RIS)、实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System,LIS)、护理等多个业务系统进行整合，消除院内残存的信息孤岛，为病历无纸化奠定良好基础。其次，运用移动手信签App对医护人员进行身份认证，完成个人数字证书的申领、更新及注销。各业务系统将数字证书作为用户登录系统的凭据，在病历书写、报告审核等环节调用统一接口进行数字签名及时间戳处理，从而生成具有法律效力的电子病历。同时，根据不同的业务场景，医护人员、患者及家属可按需在电脑、PDA、签字板、手机等智能终端上完成签名认证操作。最终患者出院后，其病历在七天后自动归档至无纸化系统，并向临床及患者家属提供病历的线上借阅、打印等功能。

2 功能模块

2.1 数字证书管理

通过手信签App为用户提供数字证书的在线申领、更新、注销等全周期服务，减轻了信息部门在证书管理方面的工作负担[7]。同时，利用光学字符识别(Optical Character Recognition,OCR)技术及人脸识别技术实现了用户身份信息的快速认证及校验，保证了线上线下身份的一致性。

2.2 移动电子签名

以手机为载体，运用移动扫码方式实现PC端、移动端的身份交叉认证，完成业务系统的登录，并获取相应的病历操作权限。在需要签名的关键业务环节，可根据医护人员的操作习惯灵活配置签名方式，如批量签名、免密签名、静默签名等。

2.3 患者电子签名

依据签署行为特征，为患者及其家属颁发一次性数字证书，用以标识身份。在签署时，通过摄像头、指纹仪、签字板等外接设备采集笔迹、脸部照片、指纹等生物特征信息，并绑定签署时间，以此保障医疗文书的真实、可信。

2.4 无纸化归档

以患者为中心，将其住院期间的所有文书、图像等加密转换成统一的PDF格式，集中存储于全院数字化病历库。而对于因政策、技术等原因仍需要保留原件的文书，如死亡证明、高值耗材条码等，工作人员可采用高拍扫描方式进行归档处理。

3 评估体系

3.1 SERVQUAL模型

SERVQUAL模型是由Parasuraman，Zeithaml和Berry依据全面质量管理理论提出的一种新型服务质量评价体系[8]。它将用户的期望及满意度作为衡量的标准，把服务质量划分成5个维度，分别为确信性(Assurance，Ar)、同感性(Empathy，Ep)、可信性(Reliability，Ra)、响应性(Responsiveness，Rp)和产品性(Tangibility，Tg)。

3.2 无纸化评估模型

本研究将医护人员及病案管理人员视作顾客，将其使用临床病历无纸化系统的过程视作软件服务顾客的过程，采用SERVQUAL模型评估该系统的服务质量及应用效果。在设计初始评价指标体系时，分别选取医护人员代表及病案管理人员进行深度访谈。根据访谈结果，发现临床工作人员对系统的便捷性、医疗的安全性最为关注，在此基础上，基于SERVQUAL模型的5个维度，形成临床病历无纸化系统服务质量评估量表的调研问卷，如表1所示。

表1 临床病历无纸化系统的服务质量评估量表

4 实证分析

4.1 调查对象

将某医院临床住院科室及信息管理部门作为研究对象，选取2020年2月至5月间使用该系统的临床工作人员作为观察组，选取2019年2月至5月间使用传统工作模式的同批临床工作人员作为参照组。两组人员在所属科室、书写文书数量、病历归档份数等方面均无统计学上差异，具有可比性。

4.2 调查方法

调查问卷由两部分组成，分别为受访者基本情况、临床病历无纸化系统的服务质量评估量表，其中量表包含5个维度22个题项。问卷采用李克特(Likert scale)5级量表编制，将临床工作人员对评价指标的赞同程度分为完全同意、比较同意、中立、不太同意、不同意，对应赋值5-1分。在2019年及2020年的2月至5月，分别向观察组、参照组各发放问卷90份，共发放问卷180份。此次调查最终回收有效问卷169份，回收有效率93.89%，其中观察组回收81份，参照组回收88份。为了解该问卷是否具有一定的稳定性与可靠性，采用克朗巴哈系数(Cronbach’s ɑ)及平均变异提取值(AVE)对其进行信度和效度分析[9]。经分析，总体Cronbach’s ɑ=0.836>0.8；AVE值均大于0.62，满足大于0.5的要求，说明该问卷的研究变量一致性和稳定性较高。

4.3 统计学方法

采用SPSS 25软件对调查数据进行录入，运用Z检验方法统计分析，比较有无使用信息系统的两组样本间是否存在着显著性差异。差异性检验中Z值的判断标准：|Z|≥3.28，代表P<0.001；|Z|≥2.58，则P<0.01；若|Z|≥1.96，则P<0.05。

4.4 结果与分析

按照服务质量评估量表的5个维度，分别对观察组、参照组进行差异性分析，结果见表2。

表2 Z检验分析结果

由表2可得，观察组、参照组在每个维度上都存在显著性差异。在确信性方面，纸质病历以结构化的方式录入系统，不仅方便了科研数据的采集，更为今后临床决策支持系统的建设奠定了坚实的数据基础[10]。在同感性方面，临床科室、病案管理部门对无纸化系统的使用情况均较为满意，该系统的实施省去了病历打印、手签、整理、送交、装订、上架等环节，使得临床医护可以回归本职工作，为患者提供更优质的服务，而且病案管理部门的工作效率得到大幅提升，病历供应周期明显缩短[11]。在可信性方面，通过数字证书、时间戳、多模态签名等技术的运用，使电子病历真正具备法律效力，为医疗纠纷事件提供技术支撑和安全保障。在响应性方面，病历三级阅改由传统纸质阅改转变为在线阅改，并利用知识库对病历质量自动审核，既提高了病历阅改的流转效率，也加强了对病历质量的管理[12]。在产品性方面，无纸化系统上线以来，有效降低了纸张、打印机等相关耗材的成本支出，同时纸质病历的存储空间也显著减少，对医院经济效益的提升起到了一定的促进作用。

5 应用效果

临床病历无纸化系统已在某医院进行了全院应用，成功对接CIS、RIS、LIS、护理、重症监护等15个业务系统，服务住院医生、报告医生等12类角色近千名医护人员，共涵盖约94种病历文书、30多个应用场景，建设效果如图2所示。

图2 临床病历无纸化系统建设效果

医生、护士等通过手机扫码方式实现身份认证，在提交病历、开立医嘱、审核报告等关键业务节点，系统自动调用数字签名服务完成签名，最大限度减少了临床的操作负担。针对需要患者签署的知情同意书，采用多模态身份认证一体机，对其手写笔迹、指纹、脸部图像等信息进行实时采集，保障签名的真实可靠。最终，通过无纸化归档系统对所有病历文书进行集中存储及归档，从而实现全院病历的无纸化管理。该系统自上线以来，取得了良好的应用成效：① 改变了传统纸质病历书写签字模式，通过电子签名的应用规范临床各项工作，保证业务流程安全、合规，进一步加强了对医疗质量的管理和控制；② 提高了临床医护的工作效率，医护人员用于病历打印、交送、流通所消耗的时间大大减少，从平均10分钟降低到2分钟；③ 降低了医院的运营成本，病案室工作人员整理一份病历所需时间从平均15分钟降低到1分钟，配备的密集架也从30个减少到11个，节约了库房空间及人力成本。

6 总结

本研究基于SEVQUAL模型建立临床病历无纸化系统的服务质量评估指标体系，从5个维度对该系统的服务质量进行评价，量化临床医护人员的系统使用体验，为病历无纸化的应用效果评价提供了一种科学、有效的工具。据实证分析结果显示，该系统的应用既保障了电子病历的合法性，又能够有效提升临床工作效率、降低医院经济成本。然而，在调查中也发现系统存在一定的不足，如网络不佳导致身份认证失败、无法签名等，后续将针对该类问题进行优化，进一步提升系统的业务连续性。