炙甘草汤加减治疗室性期前收缩的临床研究

王 宇，徐国新，叶正洪，黄翠云，马中原，吴小银

(随州市中医医院，湖北 随州 441300)

室性期前收缩(简称室早)是临床常见的心律失常之一，也是心血管疾病常见伴发症，并是心源性猝死的一个重要预测风险指标，因此积极治疗室早对预防心肌病变、降低心源性猝死率等有积极价值[1]。目前，临床多采用ⅠA类或ⅠC类抗心律失常药物和非药物手段治疗室早，尽管能取得一定控制效果，但抗心律失常药物大多具有抗心律失常和致心律失常的双重作用，且长期用药存在一定毒副作用，使其临床应用受到一定限制。中医认为室早多因气血阴阳亏虚而致，且长期耗损机体气阴，则会损及阳气，出现虚阳外越之证，因此临床治疗应在益气养血滋阴的同时，兼顾扶阳潜阳[2]。炙甘草汤是治邪少虚多、脉结代之圣方，本研究同时加用纳火归元、阴阳并调之药，以契合气阴两虚、虚阳外越之证的病机，现将炙甘草汤加减治疗室早患者的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《实用内科学》[3]中室早的诊断标准，且经临床表现及心电图、动态心电图检查确诊。②中医辨证分型参考《中医病证诊断疗效标准》[4]并结合临床属于气阴两虚、虚阳外越证心悸。主症：心中悸动不安，心搏异常，不能自主，呈阵发性或持续不缓解；次症：胸闷、气短乏力，神疲懒言，头晕目眩，面色少华，口干咽干，自汗或盗汗，五心烦热、失眠多梦，畏寒怕冷、小便清长、大便溏泻；舌淡红，苔少或苔黄，脉细数或结代。③年龄16～75岁。④室性期前收缩Lown分级为2～4B级。⑤患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、免疫功能障碍及慢性病者；②急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、病毒性心肌炎急性期、先天性心脏病、急性及重度心力衰竭、病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及高度房室传导阻滞等心血管疾病；③伴电解质紊乱及酸碱平衡失调、全身细菌感染、恶性肿瘤者；④感染及血流动力学不稳定所致心律失常者；⑤治疗依从性差、精神疾病、不能配合随访检查者；⑥近期或正在接受其他治疗者；⑦妊娠及哺乳期妇女。

1.3一般资料 选取2017年4月—2019年4月在随州市中医医院治疗的72例室早患者，按随机平行法分为2组：观察组36例，男20例，女16例；年龄16～72(57.6±2.7)岁；Lown分级：2级14例，3级12例，4A级7例，4B级3例。对照组36例，男19例，女17例；年龄18～75(58.3±2.5)岁；Lown分级：2级15例，3级11例，4A级8例，4B级2例。2组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经随州市中医医院医学伦理委员会审查批准([2017]伦审字(S176)号)。

1.4治疗方法 对照组在内科常规基础治疗基础上予以琥珀酸美托洛尔缓释片(AstraZeneca AB，进口药品注射证号：H20140777，规格：47.5 mg/片)口服，47.5 mg/次，1次/d。观察组在对照组治疗基础上予以炙甘草汤加减治疗。基础方：炙甘草12 g，生姜、桂枝各9 g，生地黄30 g，杜仲、龟甲各20 g，人参、阿胶、生牡蛎各6 g，大枣5枚，麦冬、麻仁、黄柏、泽泻、丹参、怀牛膝各10 g，清酒100 mL。心阳虚者加附子10 g，心阴虚者加玄参10 g，心气虚者加白术10 g，兼血瘀者加桃仁10 g，兼气滞者加郁金、柴胡各10 g，兼痰湿者加陈皮、法半夏各10 g。药物均由随州市中医医院中药房提供并由煎药室煎取，每剂水煎至300 mL，分早晚2次空腹温服，胃肠功能差者可餐后半小时服，1剂/d。2组疗程均为4周。

1.5观察指标

1.5.1中医症状积分 治疗前及治疗7 d、14 d、28 d后参照《中药新药临床研究指导原则》[5]对主症(心悸、心搏异常、心慌不安)和次症(胸闷、气短、头晕目眩、自汗)进行评分，主症按重度、中度、轻度、无分别计为6分、4分、2分、0分，次症按症状严重程分别计为3分、2分、1分、0分。总积分0～30分，得分越高，症状越严重。

1.5.2心率变异性(HRV) 2组治疗前后采用动态心电图记录仪(杭州百慧医疗设备有限公司，型号：CT-083S)进行心电图检测，记录HRV相关指标，包括全部正常R-R间期标准差(SDNN)、每5 min R-R间期均值的标准差(SDANN)、24 h内每5 min相邻R-R间期标准差的平均值(RMSSD)、相邻N-N之差>50 ms的个数占全部窦性心搏个数的百分比(PNN50)。

1.5.3动态心电图 2组治疗前后采用动态心电图记录仪(杭州百慧医疗设备有限公司，型号：CT-083S)进行检测，记录室早次数，并计算室早指数，室早指数=最短联律间期/前次正常心搏QT间期值。

1.5.4临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[6]相关标准评定治疗效果。显效：心悸症状消失，动态心电图指标明显好转，室早次数较治疗前减少90%以上，中医症状积分减少>70%；有效；心悸症状大部分消失，动态心电图有好转，室早次数较前减少50%以上，中医症状积分减少30%～70%：无效：心悸症状无变化或加重，室早次数减少小于50%、无变化或加重，中医症状积分减少<30%。将显效和有效患者计为总有效者。

1.6统计学方法 数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析，组间计数资料比较采用2检验，计量资料呈正态分布，采用表示，组间比较采用t检验，同一组不同时间段计量资料比较采用F检验，组内治疗后比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组中医症状积分比较 治疗后2组各时间段的中医症状积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组各时间段的积分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组室性期前收缩患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组HRV指标比较 治疗后2组SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50均较治疗前明显提高(P均<0.05)，且观察组明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组室性期前收缩患者治疗前后HRV指标比较

组别例数RMSSD/ms治疗前治疗4周后tPPNN50/%治疗前治疗4周后tP观察组3620.28±3.2833.89±3.0211.305<0.057.32±1.2715.39±1.5813.935<0.05对照组3620.19±3.1726.53±3.298.272<0.057.51±1.3810.67±1.638.716<0.05t0.4726.7250.5317.133P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.32组动态心电图检测结果比较 治疗后2组室早次数均较治疗前明显减少(P均<0.05)，室早指数均较治疗前明显增高(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组改善更明显(P均<0.05)。见表3。

表3 2组室性期前收缩患者治疗前后动态心电图检测指标比较

2.42组临床疗效比较 治疗4周后，观察组总有效率为94.4%，明显高于对照组的80.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组室性期前收缩患者治疗4周后疗效比较 例(%)

3 讨 论

室早是临床最为常见的一种心律失常，各种器质性心脏病患者及健康的正常人均可发生室早，诱发室早的病因较为复杂，且预后也不尽相同，其中以器质性心脏疾病引起的频发性室早预后最差，易继发室速、室颤，甚至可能诱发心源性猝死[7]。分析原因可能是由于器质性心脏病发生频发室早时，会影响心室充盈及射血功能，使心排血量减少，导致冠脉及各组织器官灌注不足，而增加恶性心律失常的风险[8]。因此，临床针对室早需积极控制症状，阻断疾病进展恶化。目前，西医治疗本病多采用抗心律失常药物治疗，短期应用效果较好，但停药后易复发，且长期应用毒副作用较大，此外，此类药品亦具有致心律失常的作用，长期服用甚至会引起恶性心律失常、心力衰竭等严重后果。因此，如何安全有效治疗室早是临床医师一直探讨的问题。

中医认为室早属于“心悸”“胸痹”等范畴，主要因水饮、惊扰、虚劳及汗后受邪等引发，早期气血阴阳亏虚，随着病情进展，由虚产生水饮、瘀血、痰火等病理产物，形成恶性循环，同时心悸发病日久，长期气阴耗伤会损及阳气，阴阳之气不相维系，以致出现虚阳外越之证[9-10]。由此可见气阴两虚、虚阳浮越是其发病之机，若单纯采用益气滋阴治疗尚显不足。针对虚阳外越之证，历代医家主张以温补潜藏肾阳为主，肾阳为阳气之本，心阳需肾阳相助才能正常运行，因此，本研究在温阳潜阳思想及心肾相关理论的基础上，结合心悸的发病特点，主张应以益气养血滋阴、扶阳潜阳、引火归元为治法，以求标本兼治，阴阳并调[11-12]。本研究采用炙甘草汤加减治疗，炙甘草补中益气、通经脉、利气血，以平衡上下，养心复脉；麦冬、生地黄、大枣、麻仁、阿胶均能滋阴养血通脉，其中麦冬入心肺、生地黄入心肾、大枣及麻仁入脾、阿胶入肝，使五脏并补，益营充脉，卫气得通，心神得养，使心悸得宁；人参大补元气，以益气宁心安神；生姜可温心阳，通心脉；丹参可活血祛瘀，通经止痛；桂枝能温通经脉，助阳化气；清酒辛热，可温通血脉，使滋阴无结滞，并可提高诸药的药性；杜仲、怀牛膝可补益肝肾，通经络，化瘀血；龟甲滋阴潜阳，补心养血；黄柏、泽泻归于肾，可清热燥湿，泻火除蒸，清下焦湿热；生牡蛎重镇安神，潜阳补阴固涩。全方配伍共奏阴阳双补、滋阴养血、补肾养心、温阳复脉止悸的功效。现代药理学研究证实，甘草中甘草酸、麦冬中麦冬总皂苷、人参中人参总皂苷均具有强心利尿、抗心肌缺血、抗心律失常的作用，并可增强心肌收缩能力，增加冠脉血流量，以改善心肌缺血，提高心肌耐缺氧能力，且可调节交感-迷走神经平衡，使心脏自主神经再平衡，以改善心律失常[13-15]；生地黄、黄柏具有抗心律失常、正性肌力的作用，通过抑制心室肌细胞瞬时外向钾电流，减慢缺血缺氧状态下心室肌细胞动作电位时程的缩短速度，减慢心室内室早异位起搏点自动起搏，并可促进肾上腺皮质激素合成[16-17]；丹参中有效成分可调节心室肌细胞的自律性，可发挥减慢心率、阻滞钙通道作用，且可增加冠脉血流量，提高心排血量[18]；怀牛膝、杜仲中的有效成分可影响心肌细胞钙离子通道开放，延长心肌心泵动作电位复极过程[19-20]；生牡蛎可抑制心脏交感神经过度兴奋，控制心搏速度，以发挥降低心率、抗心律失常的作用[21]。

临床研究发现，自身神经功能失调是室早的重要发生机制之一，分析是由于迷走神经、交感神经过度兴奋，会引起心肌纤维均衡性失调，导致不应期、传导速度异常，继而引发折返性室性期前收缩[22]。HRV是反映自主神经状态的重要指标，通过调节HRV各参数，维持交感和副交感神经张力平衡，从而防止恶性心律失常的发生[23]。室早指数与室速和室颤的发生相关，当室早指数<0.85时，提示该室早容易引起室速或室颤[24]。

本研究结果显示，观察组治疗后各时间段的中医症状积分均低于对照组，总有效率、HRV相关指标、室早指数均高于对照组，室早次数少于对照组。提示相较于单一西药治疗，加用炙甘草汤加减治疗气阴两虚、虚阳外越证室早患者有助于进一步改善临床症状，提高治疗效果，减少室早，改善HRV，恢复自主神经功能平衡。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。