体重指数对Stanford A型主动脉夹层术后并发症的影响

宋艳艳，刘 利，李明亮，曲成良，姜 博

Stanford A型主动脉夹层是心血管外科危急重症，外科手术是唯一有效的治疗手段。但由于A型夹层病变特点，手术过程比一般心脏外科手术复杂，手术时间长，围术期并发症相对增多。引起Stanford A型主动脉夹层围术期早期并发症因素较多，本文旨在探讨体重指数(BMI)对术后早期并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院心血管外科2015年1月至2019年12月经全程主动脉造影确诊Stanford A型主动脉夹层并行手术治疗的96例患者的临床资料，排除术前存在肺部感染的患者。其中男性66例，女性30例，年龄28～72岁，平均(44.8±13.8)岁，其中合并高血压44例，吸烟史58例，术前存在肾功能损伤29例，胸腔积液9例。全部病例均行心脏彩色超声检查及主动脉全程造影重建，明确诊断病变部位、范围及与周围器官的关系，掌握手术指征及确定手术方式。按照公式:体重指数=体重/身高平方(kg/m2)计算体重指数(BMI)。

1.2 病例分组：按照术前BMI分为3组。18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2为体重正常组(A组)，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2为超重组(B组)，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖组(C组)。

1.3 肥胖界定：采用2001年中国肥胖问题工作组制定的标准[1]。

1.4 手术方法：所有患者均行正中开胸，复合静脉麻醉，肝素化，深低温停循环，右侧腋动脉插管(根据病变也有选择右侧腋动脉和股动脉双插管)选择性脑灌注，建立体外循环后，阻断升主动脉，先进行近心端操作，主动脉近端的处理主要依赖于其病理改变，根据近端夹层是否累及窦部、主动脉瓣叶及瓣环、冠状动脉等选择不同处理方式。诱导鼻咽温度降至18 ℃～20 ℃，肛温25 ℃，停循环下采用四分支人工血管重建主动脉弓部，降主动脉真腔内植入象鼻支架血管，完成经典孙氏手术，术后均进入心脏外科监护室治疗。

1.5 术后临床指标观察：观察各组患者术后6 h 动脉血氧合指数、肺部感染、神经系统并发症、切口感染或延迟愈合、呼吸机辅助时间、心外CCU天数、住院天数、住院死亡数、术后抗菌素使用时间等。其中术后6 h 动脉血气氧合指数PaO2/FiO2≤300 mmHg即认为存在低氧血症[2]。术后神经系统并发症从临床角度可以分为两类[3-4]：①永久性神经系统功能障碍(PND)：临床影像学检查如头部CT和核磁有明确出血或梗塞灶表现。②短暂性神经系统功能障碍(TND)：影像学检查阴性，表现为术后清醒延迟、躁动、谵妄、淡漠、一过性意识障碍等精神症状，经过治疗或未经治疗在出院前或短期内即可得到恢复。

2 结果

2.1 3组患者临床资料比较：肥胖组(C组)年龄、深低温停循环时间及主动脉阻断时间与另2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者临床资料比较

2.2 3组患者术后临床指标比较：观察术后低氧血症发生率、肺部感染、神经系统并发症发生率、呼吸机辅助时间、切口感染或延迟愈合、心外CCU天数、住院天数、住院死亡率、术后抗菌素使用时间等情况。肥胖组患者术后发生低氧血症、肺部感染、神经系统并发症、切口感染或延迟愈合、呼吸机辅助时间、心外CCU天数、住院天数、术后抗菌素使用时间等情况均较体重正常组和超重组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者术后早期并发症比较

3 讨论

急性Stanford A型主动脉夹层发生后若不进行治疗，48 h 内死亡率为36%～72%，一周内死亡率达到62%～91%,即使在院内治疗，其平均死亡率也高达27.4%；夹层若累及重要血管分支引起脏器缺血，其死亡率将会更高[5]。本研究探讨体重指数(BMI)对Stanford A型主动脉夹层患者术后早期并发症的影响，尽早干预并针对术后与其相关的并发症提高警惕，积极预防并发症的发生。刘涛等也报道体重指数可以较好地评估患者的身体状态，肥胖已被视为影响肿瘤患者术后生存率及预后的重要因素[6]。

本研究发现，肥胖患者术后发生低氧血症、肺部感染、抗菌素使用天数均较体重正常组和超重组高，差异有统计学意义(P<0.05)。低氧血症是急性A型主动脉夹层孙氏术后常见的并发症，肥胖、大量输血、深低温停循环的时间较长及术前合并低氧血症，是孙氏手术后低氧血症的独立危险因素[7]。李九红[8]等发现急性Stanford A型主动脉夹层患者术前低氧血症与肥胖密切相关，同时文献也发现术后低氧血症的发生也与肥胖相关[9]。本研究发现肥胖组术后低氧血症发生率高于体重正常组和超重组，与文献报道一致。认为有以下原因：肥胖患者横膈位置较高，平卧位时腹腔内脏器向上推挤膈肌，从而使胸腔内压力增加，造成了肺小气道的闭塞，因此术后肺功能的早期恢复受到了影响。其次，肥胖患者全身血容量相对增多，使肺组织充血，肺顺应性下降。肥胖患者全身麻醉时功能残气量减少、肺泡萎缩，肺部气体交换受到影响，增加肺部感染发生率。从而增加了抗菌素使用时间，延长了术后呼吸机辅助时间、CCU时间及住院时间。

本研究还发现肥胖患者切口延迟愈合或切口感染发生率较体重正常组和超重组高(P<0.05)，原因可能有：①肥胖患者切口处脂肪组织多，而血供少，切口愈合能力差，增加了术后切口感染的发生。②手术影响。为了暴露良好,难免来回移动拉钩，有时用力牵拉，使组织压榨伤更严重。而组织压榨伤本身就可导致愈合缓慢。③脂肪液化。切口脂肪液化多在肥胖病人出现,机理尚不明确。其原因可能与脂肪组织本身血运较差，手术损伤切口周围的血管，使其血运更加减少。各种机械性刺激，如高频电刀产生高温造成皮下脂肪浅表层性的烧伤和部分脂肪细胞发生变性以及粗暴操作、拉钩压榨、止血不彻底、结扎大块组织、直接用电刀止血、切口长时间暴露使组织脱水等，均加重了脂肪组织的血运障碍和氧化分解反应。这可能是脂肪液化的主要机制[10]。一旦本身血运提供和弥散而来的养料不足以满足需要，则脂肪细胞因缺乏营养坏死液化，发生无菌性炎症，使切口愈合延迟。另外，合并糖尿病、高血压、动脉硬化患者，本身末梢循环差、组织抵抗力和愈合能力差，也是切口脂肪液化的原因之一[11]。④患者自身因素。肥胖病人由于切口皮肤脂肪层过厚，受损伤后营养缺乏更加明显，从而切口液化发生率较高。另外肥胖患者容易出汗，切口不易保持干燥，也容易导致切口感染或延期愈合。因此对于肥胖患者，术中精细操作，围术期要密切关注切口愈合情况，增加换药频次，注意切口张力变化，尽量降低并发症的发生。

本研究发现肥胖组患者在术后神经系统并发症方面比超重组和体重正常组略高，可能与本研究病例数有限有关，还需进一步探讨。但肥胖组住院死亡数与超重组和体重正常组比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究提示，肥胖增加了Stanford A型主动脉夹层术后早期并发症的发生，可认为是该手术的危险因素，但住院死亡率不存在差异。可根据患者BMI进行围术期干预治疗，术中精细操作，术后加强伤口换药，合理使用抗菌素，减少术后并发症的发生。但BMI也有其局限性，因为BMI并不能表达身体脂肪的分布及其数量，也不能反映体内脂肪的类型和脂肪分布的位置[12]，因此还需进一步研究。