Hcy、LPA及TGF⁃β1在创伤性骨折下肢静脉栓塞中的预测价值

丁丁 赵志坚 陈坤峰

下肢静脉栓塞也称为下肢深静脉血栓（Deep venous thrombosis，DVT），是指由于各种原因引起的静脉管腔内血块凝集的症状，患者常伴有下肢肿胀、局部深处触痛、足背屈性疼痛等典型症状［1］。随着DVT 进展可引发肺栓塞，严重威胁患者生命安全。创伤性骨折患者因受创后制动、血液处于高凝、高粘状态易并发下肢DVT，目前针对DVT 的重点在于预防，尤其是早期诊断十分重要，但大多数患者在DVT 早期时并未有明显临床症状，只有10%左右的患者可伴有明显临床特征，所以，DVT 早期检出率不容乐观［2］。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）属于蛋氨酸代谢中的重要产物，以往研究认为，Hcy 水平升高是影响动脉粥样硬化性疾病的独立的渐进性致病因素［3］。血浆溶血磷脂酸（Lysophosphatidic acid，LPA）属于小分子甘油磷脂，是一种细胞膜的酯类衍生物，对血小板聚集、血管痉挛有极大的促进作用［4］。国内外研究表明，转化生长因子⁃β1（ransforming growth factor，TGF⁃β1）参与机体多种病理生理过程，肢动脉硬化闭塞症中其表达明显升高［5］。基于此，本文将通过分析创伤性骨下肢DVT 者Hcy、LPA 及TGF⁃β1 水平变化，了解其在创伤性骨折发生下肢DVT 中的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2020年2月商丘市第一人民医院收治的104 例创伤性骨折患者（观察组），其中男61 例，女43 例，平均年龄（43.11±6.17）岁，其中单一骨折、合并较轻的软组织损伤等为轻度损伤61 例（轻度组），多发性骨折及复合伤等为重度损伤43 例（重度组）；根据有无DVT 分组，有DVT组33 例，无DVT 组71 例。纳入标准：①入选者均符合骨科中有关创伤性骨折诊断标准，经X 先检查确诊为创伤性骨折者［6］；②有DVT 组符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中相关诊断标准［7］，且经彩色超声多普勒检查提示DVT。排除标准：①具有血栓家族史者；②既往发生DVT 或肺栓塞者；③近期有服用抗凝药物或多种维生素者。另选取本院同期92 例健康体检者（对照组），其中男57 例，女35 例，平均年龄（42.41±6.22）岁，入选者在一般资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者或家属已签署知情同意书。

1.2 Hcy、LPA 及TGF⁃β1 检测

患者均在入院后次日清晨空腹抽取静脉血液8 mL，健康体检者则在体检当日清晨空腹抽取静脉血液8 mL，其中2 mL 使用EDTA⁃K2抗凝管，混匀，离心（3 000 rpm，12 min，r=8 cm）后获取血浆检测Hcy；4 mL 使用肝素锂抗凝管混匀，离心（3 000 rpm，12 min，r=8 cm）后获取血浆用于检测LPA；剩余2 mL 非抗凝血离心（3 000 rpm，12 min，r=8 cm）后获取血清用于TGF⁃β1 检测。Hcy 使用循环酶法进行检测，试剂由上海科华生物工程股份有限公司提供；LPA 使用酶联免疫吸附法进行检测，检测试剂由北京泰福仕科技开发公司提供；TGF⁃β1 使用酶联免疫吸附法进行检测，试剂由北京中杉金桥生物技术有限公司提供。实验操作均由本院检验科人员进行，实验步骤严格按照试剂所配套说明书进行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，采用t检验；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析Hcy、LPA 及TGF⁃β1 在创伤性骨折后发生DVT 的预测价值，计算曲线下面积（AUC），以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Hcy、LPA 及TGF⁃β1 表达水平比较

观察组Hcy、LPA 及TGF⁃β1 表达水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组Hcy、LPA 及TGF⁃β1 表达水平比较（±s）Table 1 Comparison of Hcy，LPA and TGF⁃β1 expression levels between the 2 groups（±s）

表1 两组Hcy、LPA 及TGF⁃β1 表达水平比较（±s）Table 1 Comparison of Hcy，LPA and TGF⁃β1 expression levels between the 2 groups（±s）

组别对照组观察组t 值P 值n 92 104 Hcy（μmol/L）10.25±3.54 21.96±5.51 17.310<0.001 LPA（μmol/L）2.51±1.21 10.80±2.51 28.846<0.001 TGF⁃β1（μg/L）7.14±2.61 25.79±5.19 31.151<0.001

2.2 不同创伤程度患者Hcy、LPA 及TGF⁃β1 表达水平比较

重度组Hcy、LPA 及TGF⁃β1 表达水平明显高于轻度组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同创伤程度患者Hcy、LPA 及TGF⁃β1 表达水平比较（±s）Table 2 Comparison of Hcy，LPA and TGF⁃β1 expression levels in patients with different trauma levels（±s）

表2 不同创伤程度患者Hcy、LPA 及TGF⁃β1 表达水平比较（±s）Table 2 Comparison of Hcy，LPA and TGF⁃β1 expression levels in patients with different trauma levels（±s）

组别轻度组重度组t 值P 值n 61 43 Hcy（μmol/L）15.26±3.55 31.46±5.15 19.001<0.001 LPA（μmol/L）5.14±1.64 18.84±2.44 34.257<0.001 TGF⁃β1（μg/L）16.55±5.84 38.89±5.17 20.128<0.001

2.3 有无DVT 患者中Hcy、LPA 及TGF⁃β1 表达水平比较

有DVT 组者Hcy、LPA 及TGF⁃β1 表达水平明显高于无DVT 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 有无DVT 患者中Hcy、LPA 及TGF⁃β1 表达水平比较（±s）Table 3 Comparison of Hcy，LPA and TGF⁃β1 expression levels in patients with or without DVT（±s）

表3 有无DVT 患者中Hcy、LPA 及TGF⁃β1 表达水平比较（±s）Table 3 Comparison of Hcy，LPA and TGF⁃β1 expression levels in patients with or without DVT（±s）

组别无DVT 组有DVT 组t 值P 值n 33 71 Hcy（μmol/L）11.16±4.16 26.97±5.49 14.684<0.001 LPA（μmol/L）3.84±1.33 14.03±2.14 25.151<0.001 TGF⁃β1（μg/L）16.49±5.11 30.11±5.45 12.093<0.001

2.4 Hcy、LPA 及TGF⁃β1 在创伤性骨折后发生DVT 的预测价值

依据ROC 曲线可知，Hcy+LPA+TGF⁃β1 三者联合预测创伤性骨折后发生DVT 敏感度和特异度分别为88.90%、81.30%；AUC=0.831（95%CI：0.741～0.921），明显高于三者单独检测（P<0.05）。见表4及图1。

表4 Hcy、LPA 及TGF⁃β1 在创伤性骨折后发生DVT 的预测价值Table 4 The predictive value of Hcy，LPA and TGF⁃β1 in the occurrence of DVT after traumatic fracture

图1 Hcy、LPA 及TGF⁃β1 预测创伤性骨折后发生DVT 的ROC 曲线Figure 1 ROC curve of Hcy，LPA and TGF⁃β1 in predicting DVT after traumatic fracture

3 讨论

创伤性骨折患者由于骨皮质出现完整性或连续性的破坏，在创伤后患者凝血功能可出现相应的改变，进而引发下肢DVT，对患者预后造成严重不良影响。因此，预防以及早期诊断DVT 十分关键［8］。

LPA 经过G 蛋白的耦联受体相互作用可对靶细胞生物功能产生影响，从而引发多种生物学效应。以往研究报道显示，LPA 可促进血小板凝聚，在血管粥样硬化的发生、发展中发挥着重要的作用［9］。凝血酶所激活的血小板是LPA 的主要来源，LPA 通过激活血小板上的E 始受体而使血小板形态发生改变，使血小板活化和聚集，在血小板活化和聚集后又可产生新的LPA。国内研究发现，DVT 患者血液中LPA 浓度明显高于健康人群，提示在血栓形成的早期，LPA 就可被释放到血液中，也标志着血小板的凝血及活化作用开始［10］。在本研究中，下肢创伤患者血浆中LPA 明显高于正常人，病情严重以及发生DVT 者其LPA 也明显增高，与上述文献研究结果相符，提示LPA与DVT发生之间关系密切。

研究认为，Hcy 不仅与动脉血栓相关，与深静脉血栓之间也有密切的联系［11］。机体内Hcy 水平上升，可对血管内屏细胞功能造成直接或间接的影响，引发胆固醇、脂蛋白在血管壁内沉淀，且Hcy对血管舒张因子一氧化氮（nitric oxide，NO）有灭活作用，进而导致血栓或动脉粥样硬化。因此，Hcy 的异常代谢被认为是动脉粥样硬化、血栓形成的重要危险因素［12］。近年来研究发现，静脉血栓栓塞患者中约25%存在不同程度同型半胱氨酸升高的现象，而其中30%存在高同型半胱氨酸血症［13］。Kline 等［14］研究发现，随着Hcy 水平上升，出现深静脉血栓危险性也明显增大，而深静脉血栓发生率上升导致肺栓塞发病率也明显增高。本研究也发现，创伤性骨折患者Hcy 高于健康人群，而合并有DVT 者其Hcy 水平也明显高于未发生DVT 者，与上述研究结果相符。

TGF⁃β1 是上皮细胞繁殖中的主要凋亡及免疫调节因子，可促进纤维生成。国外研究发现，TGF⁃β1 通过细胞表面受体刺激GoL11A2 胶原基因转录，促进非胶原蛋白合成，对于骨折患者可通过调节整合素表达，促进外基质蛋白合成，从而加速骨折愈合［15］。本研究中，观察组TGF⁃β1 水平明显高于对照组。TGF⁃β1 升高可刺激血管平滑肌分泌纤溶酶原激活物抑制剂⁃1（Plasminogen Acti⁃vator Inhibitor⁃1，PAI⁃1），PAI⁃1 可阻断纤溶酶原活化为纤溶酶，对血栓降解有抑制作用，促进血栓的稳定形成。在本研究中，TGF⁃β1 在发生DVT 患者血液中水平明显升高，提示TGF⁃β1 与DVT 发生之间存在密切的联系。进一步行ROC 曲线分析，可知Hcy、LPA 及TGF⁃β1 对创伤性骨折患者发生DVT 均有一定的预测价值，可为评估患者DVT 发生情况提供参考，而三者联合对预测创伤性骨折后发生DVT 敏感度和特异度高于三者单独预测，提示在临床工作中可对创伤性骨折患者Hcy、LPA 及TGF⁃β1 水平进行监测，当三者水平均上升可能提示患者DVT 发生风险增加，需尽快处理，对患者预后有积极影响。

综上所述，Hcy、LPA 及TGF⁃β1 在创伤性骨折发生下肢静脉栓塞时水平均明显升高，三者联合检测对下肢静脉栓塞早期诊断有重要的临床价值。