代谢性疾病从脾胃肝肾论治的临床思维

蒋里 赵进喜 王世东 倪博然 张华

摘要 脾、胃、肝、肾是人体代谢生理的重要脏腑，脾胃之受纳运化、肝之疏泄、肾之气化共同参与营养物质的合成、分解、转化，完成体内物质的利用与更新。在饮食、情志、遗传及体质因素影响下，脾胃肝肾系统失调，会导致肥胖、2型糖尿病、高尿酸血症、代谢综合征等代谢性疾病。从脾胃肝肾论治代谢性疾病，强调在健脾、清胃、疏肝、益肾等基础治法上，关注不同疾病的关键脏腑和辨证特点，以期对代谢性疾病的治疗提供新思路。

关键词 代谢性疾病;脾胃肝肾;肥胖;代谢综合征;2型糖尿病;高尿酸血症

Abstract The spleen，stomach，liver and kidney are important basis of human metabolic physiology.The absorption and transformation function of the spleen and stomach，the dispersion function of the liver and the transformation of the kidney qi participate together in the synthesis and transformation of nutrients，and provide the utilization and renewal of substances in the body.Disorders of the spleen，stomach，liver and kidney system may result in metabolic diseases such as obesity，type 2 diabetes，hyperuricemia and metabolic syndrome under the influence of dietary，emotional，genetic and constitutional factors.Based on the treatment of metabolic diseases by spleen，stomach，liver and kidney，this paper emphasizes the basic treatment of tonifying spleen，stomach，liver and kidney，paying attention to the key viscera and syndrome differentiation characteristics of different diseases，so as to provide a systematic way of thinking for the treatment of metabolic diseases.

Keywords Metabolic diseases; Spleen，stomach，liver and kidney; Obesity; Metabolic syndrome; Type 2 diabetes; Hyperuricemia

中图分类号：R242;R589文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.01.002

代谢性疾病是新陈代谢的某一个或多个环节障碍导致的代谢紊乱，根据代谢底物的不同可分为产能物质代谢病及非产能物质代谢病，前者以碳水化合物、蛋白质及脂质代谢异常为主，包括糖尿病、肥胖及代谢综合征，后者以核酸、维生素、磷酸盐及电解质代谢异常为主，包括高尿酸血症、痛风及代谢性骨病[1]。代谢性疾病常导致全身多系统继发性病理生理改变，给患者个人及整个卫生保健体系造成沉重的负担。中医学认为，脾胃肝肾是人体代谢生理的重要基础，脾胃之受纳运化，肝之疏泄，肾之气化参与代谢系统的生理功能，完成营养物质的合成、分解、转化，完成体内物质的利用与更新，对个体的生存、生长发育和内环境稳定，起着至关重要的作用。因此，代谢性疾病与脾胃肝肾存在密切关系[2]。本文从中医脾胃肝肾生理病理出发，探讨脾胃肝肾在代谢性疾病发生中的重要地位，分析代谢性疾病从脾胃肝肾论治的临床意义，以期提高中医临床疗效。

1 脾胃肝肾在代谢性疾病发病中的重要地位

脾胃肝肾失调与代谢性疾病密切相关。就脾胃而言，其一，脾胃主运化水谷，化生气血。饮食失宜，过嗜醇酒厚味，则脾胃运化失司，内生痰湿、痰火、湿热，阻痹经络，伤阴耗气，导致肥满、消渴病、痛风等病。现代医学也认为，长期不良的饮食习惯是代谢性疾病发病的重要因素。这主要表现为现代社会营养物质分配与消耗的不合理，以及个别地域性饮食习惯与饮食摄入对代谢负担的加重[3]。如脂质的过量摄入，导致三酰甘油在脂肪细胞内过量沉积，脂肪细胞体积增大，反馈性分泌肿瘤坏死因子-α、单核细胞趋化蛋白-1等炎症介质，诱导炎症反应和胰岛素抵抗，形成“代谢性炎症”，导致多種代谢性疾病的发生[4]。高脂高能量饮食引起的全身性慢性低度炎症进一步诱发氧化应激反应及免疫损伤反应，加重代谢性疾病的进展。如Ye等[5]观察发现，肥胖小鼠脂肪组织中的血氧分压是正常组的三分之一，细胞内活性氧成分明显升高。Vandanmagsar等[6]发现，小鼠脂肪组织中募集大量极化的巨噬细胞，激活坏死介导的损伤相关分子模式，释放高迁移率组蛋白B1、热休克蛋白等免疫炎症介质，导致免疫损伤。其二，脾胃为升降之枢，是肥满、消渴病、痛风等病的核心病位。《难经·四十二难》曰：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏。”“散膏半斤”即解剖意义之胰腺，胰腺的部分实体和功能与中医学脾脏的隐喻认知基本一致[7]，脾之运化升清实际上蕴含了对胰岛素的正负反馈调控;脾运失司，则胰岛素功能调控失常，出现胰岛素抵抗。现代医学也认为，胰腺功能异常是众多代谢性疾病发病的共有基础。正如Stern教授[8]1995年提出的“共同土壤”学说所述，胰岛素抵抗是引起代谢系统内多种疾病的共同危险因素，由高胰岛素血症继发的肥胖是多种代谢性疾病的始动因素。其三，脾胃与肠相连，脾胃的位置、生理病理及在防治疾病方面的作用都与肠道菌群理论相似相通[9]。现代研究显示，肠道菌群失调是代谢性疾病发病的潜在机制。作为与人体共生的一个重要生态系统，肠道菌群能够执行多种人体自身不能进行的代谢活动，可通过分解食物中宿主不能完全消化的多糖、蛋白质和脂类物质获取能量，并产生一系列代谢产物影响宿主健康。肠道微生态系统失衡，肠上皮屏障通透性增加，促进细菌来源的脂多糖或肽聚糖进入肠黏膜固有层和循环系统，达到代谢性内毒素血症阈值，通过TLR4介导脂肪组织炎症反应及增加肝脏三酰甘油含量，加重代谢性疾病的发生、发展[10]。

就中医肝脏而言，其一，肝主调畅情志，若情志失调，肝气郁结，气郁化热，或气郁痰阻，或郁热痰火，伤阴耗气，可变生消渴、脾瘅、消瘅等病。现代医学认为，精神刺激及情绪波动是代谢性疾病的诱因或加重因素。情绪异常通过心理应激、精神感觉和运动功能的改变而影响食欲，导致代谢紊乱。临床可见悲伤或过于兴奋易引起肥胖，而神经性贪食患者常具有极度饥饿感[11]。另外，在焦虑、紧张、亢奋等精神应激状态下，肾上腺髓质及皮质激素分泌过多，通过下丘脑-垂体-肾上腺轴引起交感神经亢奋，诱发外周炎症引起胰岛素抵抗，从而导致机体糖脂代谢紊乱。Meta分析显示，代谢性疾病和情绪障碍之间存在显著相关性[12]，意味着抑郁症会增加肥胖、2型糖尿病和代谢综合征发病风险。其二，肝主疏泄气机，影响脾胃功能，参与消化吸收的中间过程。如《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”现代医学认为，肝脏糖脂代谢紊乱是代谢性疾病的中间环节。若肝糖原合成异常，过量储存，导致体内脂肪酸、胆固醇及磷脂合成速度加快，增加代谢负担;或肝糖原分解异常，脂质蓄积，则为胰岛素抵抗提供中间代谢底物，加重代谢紊乱;或肝脏分泌细胞因子失调，如胰岛素样生长因子-1、血管生成素样蛋白、成纤维细胞生长因子等合成不足，葡萄糖摄取能力下降，肝糖原及肌糖原的合成减弱，血糖升高，产生胰岛素抵抗[13]。临床观察发现，代谢综合征患者常可发现肝脏内三酰甘油堆积和肝胰岛素抵抗，这种脂肪堆积伴随肝胰岛素抵抗的肝脏病变通常并非由于乙醇、肝炎、药物引起[14]。也有学者通过敲除相关细胞因子的表达基因，发现胰岛素的敏感性显著降低，胆固醇和胰岛素水平上升，动物模型发生代谢性疾病的风险升高[15]。

就中医肾脏而言，其一，肾为先天之本，一般认为与遗传相关。若先天禀赋不足，肾中精气无以布散，脾胃生化乏源，痰湿积滞，体内脂膏积聚，则可变生肥满、血浊等代谢病。现代研究显示，代谢病具有明显的遗传易感性及家族易感性。遗传倾向方面，研究显示中国汉族人群高尿酸血症和痛风的发病与SLC28A2基因具有一定关联性，而低尿酸血症表型主要由SLC22A12和SLC2A9基因突变引起[16]。家族易感方面，流行病学调查显示，糖尿病、高血压、血脂紊乱、肥胖在个别家族中存在明显聚集现象[17]。其二，肾主藏精，肾中之精影响着个体的生长发育，形体的衰老与肾藏之精的亏虚相关。正如《素问·上古天真论》所述男女生长规律，各自以肾中天癸枯竭、肾气衰惫为衰老之极。据现代临床观察，代谢病发病率也随年龄的增长而增长，尤以60岁以上的老年人发病率为最高[18]。其三，肾主骨生髓，肾气充盈则骨正筋柔。现代医学认为，骨骼分泌的骨钙素参与代谢性疾病的进展，骨钙素浓度升高是代谢性疾病风险降低的独立预测因子[19]。研究发现，应用补肾精、益肾气的组方思路，能增加骨的坚韧度，加速骨质愈合，减輕糖代谢紊乱[20]。综上所述，脾胃肝肾系统失调确实应该是代谢性疾病的主要病机。

2 代谢性疾病从脾胃肝肾论治的临床意义

代谢性疾病如单纯性肥胖、2型糖尿病、高尿酸血症及代谢综合征，临床观察发现多为脾胃肝肾功能失调所致，常表现为肥胖，“大腹垂腴”，多饮多食，口渴多尿，乏力体倦，腰腿酸痛，足趾肿痛等一系列症状。相关中医病证包括肥满、消渴病、脾瘅、消瘅、痛风等。脾胃肝肾是此类疾病共同的病位，因此健脾、清胃、疏肝、益肾当为基础的治法，但应该指出的是，不同代谢疾病又具备不同的病机特点，因此从脾胃肝肾论治的具体辨证选方，自然也应该具体情况具体分析。

2.1 单纯性肥胖 单纯性肥胖属脂质代谢性疾病，指体内的皮下和内脏脂肪组织增多，伴体质量增加。中医认为本病属“肥满”“血浊”范畴[21]，为脾胃肝肾功能失调，脾虚不能运化，肾虚蒸腾失司，痰湿内聚，体内膏脂堆积所致的体质量异常增加的病证。诸位医家或从脾胃，或从肝肾论治此病，如《石室秘录·肥治法》云：“治肥人之病……不可纯补脾胃之土，而当兼补其命门之火。”明确提出脾肾同治以消肥满。李恒等[22]认为肥胖症病位以脾胃为主，其次为肝肾，从脾胃肝肾论治，往往疗效显著。徐浩教授认为，血脂的升高多是因为肝脾肾等脏腑功能失调，治疗上采用健脾祛湿、疏肝解郁、补肾活血之法[23]。赵进喜教授强调单纯性肥胖的治疗应在明辨虚实的基础上，脾胃肝肾并治，重视健脾清胃调肝，辅以化痰除湿、消积导滞;虚证重点健脾补肾，兼以化痰除湿[24]。

2.2 2型糖尿病 2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）是胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。传统“二元论”认为，2型糖尿病是胰腺疾病，发病机制在于胰岛B细胞功能缺陷和胰岛素抵抗。其后“三英会”观点认为，T2DM主要是由于3个重要器官组织的作用所致：其一，胰岛B细胞的胰岛素分泌缺陷。其二，肌肉组织葡萄糖摄取减少。其三，肝糖输出增加。强调基础肝糖输出与空腹血糖密切相关，肝组织是决定疾病严重程度的关键。2008年班廷奖获奖者De Fronzo教授于美国ADA年会上阐述T2DM“八重奏”新认识，增加肠促胰岛素效应减弱、肾小管对葡萄糖的重吸收增加等新机制，将T2DM视为多系统病变，尤与胰腺、胃肠、肝脏、肾脏等组织器官相关[25]。T2DM相当于中医“消渴病”，与“脾瘅”“消瘅”关系密切，中医学自古就将糖尿病视为全身病变，且重视脾胃肝肾的发病地位。《黄帝内经》时期强调消渴病病位在肝脾胃，如《灵枢·五变》曰：“刚者多怒，怒则气上逆……故为消瘅。”肝主怒，强调消瘅发病与肝气上逆有关。《素问·奇病论》云：“五气之溢也，名曰脾瘅……津液在脾，故令口甘也。”认为脾瘅之病机以脾为中心。《素问·阴阳别论》云：“二阳结谓之消。”“二阳”即阳明胃肠，强调消渴病以胃肠为主要病位。张仲景进一步完善消渴病与脾胃肝肾的关联，其一，以脾胃作为消渴病重要的发病基础，如《金匮要略·辨消渴小便不利病脉证并治篇》云：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”趺阳脉候胃气，趺阳脉浮而数则胃热，胃强脾弱，脾不能为胃行其津液，发为消渴病。其二，以肝气作为消渴病重症表现，《金匮要略·辨消渴小便不利病脉证并治篇》云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐。”消渴病重症所见，肝气横逆犯脾，肝胃气逆，故气上撞心，饮食则吐，与现代糖尿病酮症酸中毒类似[26]。其三，完善肾虚消渴的证治，《金匮要略·辨消渴小便不利病脉证并治篇》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”指出肾虚消渴病临床特点是多饮多尿，当以温阳化气之肾气丸治疗。故消渴病当从脾胃肝肾论治。近代医家张锡纯认为“膵为脾之副脏”，“消渴一证，古有上中下之分，谓皆起于中焦而及于上下”，创立名方玉液汤，强调从脾论治。施今墨先生认为应该把健脾助运与滋肾养阴放到同等重要的地位，重视脾肾两治[27]。高思华教授提出肝脾肾同调干预2型糖尿病[28]，创复方降糖消渴颗粒，实验及临床研究均证实其有效[29-30]。龚燕冰教授从糖尿病的饮食基础、情绪因素和遗传易感性出发，认为糖尿病属中医肝脾肾同病，治疗过程当贯穿滋肾强肾、养肝疏肝、健脾助运的治疗法则[31]。赵进喜教授在此基础上，提出了糖尿病脾胃肝肾的核心病位和火热伤气的基本病机[32]，并补充标本同治的治疗思路，认为标证以脾胃湿热、胃肠结热、肝经郁热为主，本证以肝肾阴虚、气阴两虚为主[33];本团队以脾胃肝肾同治为基础创制消渴方，标本同治，干预2型糖尿病及其并发症，疗效确切[34]。

2.3 高尿酸血症 高尿酸血症是由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍所致的异常高尿酸值，严重者发展为痛風，表现为反复发作性关节炎、痛风石形成和关节畸形，个别累及肾脏可引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾石病。中医学认为，高尿酸血症的基本病机为过食醇酒厚味，脾胃湿热内生，阻痹经络气血，脾胃肝肾是其发病的核心病位。赵进喜教授提出痛风病脾胃肝肾内伤致病说，认为脾胃湿热为发病基础，久病迁延损及肝肾，则筋骨失养，肢体废用，肾元受损，而成关格危侯，脾胃肝肾病变贯穿病情终始[35]。临床观察发现，无症状高尿酸血症以及脾、肾、肝的虚证和肝、胃的实证为主，痛风性关节炎以脾胃湿热阻络最多，痛风性肾病常见肾气亏虚证、脾肾两虚证、肾虚精亏证等[36]。治疗强调分病分期论治，痛风性关节炎当重视柔肝通络，痛风性肾病当重视三维护肾、升清降浊;急性期应清泄结合，使脾胃湿热之邪前后分消，慢性期应理气活血，令肝肾筋骨通利;湿热煎熬成石者，散结化石、调气机、利尿排石[37]。

2.4 代谢综合征 代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）是多种代谢异常发生在同一个体的临床状态。这些代谢异常包括糖耐量减低或糖尿病、向心性肥胖（腹型肥胖）、脂代谢紊乱、高血压等。高思华教授认为，脾不升清是MS发病核心，与肾实、肾虚和肝失疏泄共同影响着气血津液的正常输布，治疗MS当注重肝脾肾系统同调[38]。王坤玲和王建清[39]也认为，MS先期病在肝脾胃，后期病在肾。赵进喜教授[40]强调脾虚湿盛是MS发生的始动因素，肝失疏泄是MS发展的加剧因素，肾虚是MS发生的内在因素，又是其后期虚损变证的关键因素，治疗MS应强调脾胃肝肾同治，注重脾胃湿热、胃肠结热、肝经郁热、肾阴亏虚等证候辨治。

总的说来，人体代谢生理与脾胃肝肾密切相关，脾胃肝肾失调是单纯性肥胖、2型糖尿病、高尿酸血症、代谢综合征等多种代谢性疾病发病的共同基础，因此从脾胃肝肾论治应是代谢性疾病的基本临床思维。临床具体应用过程中，一方面，应该强调多个脏腑的兼顾调理，另一方面，由于患者体质不同，代谢性疾病不同，临床阶段不同，临床证候不同，调治的重点应该灵活掌握。如肥胖当明辨虚实，虚证重在健脾除湿，方药可用参苓白术散合平胃散加减;兼肾虚者当兼以补肾化气，方药可配合肾气丸、五苓散等;实证重点清胃调肝，兼以行气导滞，方药可用小承气汤合保和丸加减;气郁痰阻者，兼以化痰行气，方药可配合越鞠丸、半夏厚朴汤等。2型糖尿病当分清标本，标证重在清脾胃湿热、胃肠结热或肝经郁热、痰热中阻，方药可用黄连平胃散合四妙丸、增液承气汤合三黄丸、丹栀逍遥散、小陷胸汤、黄连温胆汤等。本证重在益气养阴，方药可用增液汤合六味地黄丸、参苓白术散、参芪地黄汤合生脉散、加味肾气丸等。高尿酸血症当辨病分期，当重视健脾除湿、分消湿热，临床常用二妙散、三妙散、四妙散及上中下通用痛风方等方剂。代谢综合征则当强调脾胃肝肾同治，重视健脾、清胃、疏肝、益肾，方药可用六君子汤、清胃散、大柴胡汤、肾气丸等，重视化痰除湿、活血化瘀等法，随证选用二陈汤、桃红四物汤等。

3 结语

代谢性疾病与脾胃肝肾关系密切。其与脾胃的关联在于饮食、胰岛素抵抗及肠道菌群等内容，其与肝脏的关联在于情绪、糖脂代谢、细胞因子分泌等内容，其与肾脏的关联在于遗传、年龄及激素水平等内容。从脾胃肝肾论治代谢性疾病，强调在健脾、清胃、疏肝、益肾等基础治法上，应该关注不同疾病的关键脏腑和具体辨证特点，或侧重于健脾，或侧重于清胃，或侧重于疏肝，或侧重于补肾，如此才能凸显中医治疗对代谢性疾病的活法圆机，必然有利于临床疗效的提高。

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（2021-11-06收稿 本文编辑：吴珊）