腹腔镜右半结肠癌根治术中间入路与混合入路的近期疗效对比

雷天翔，孙开宇，魏哲威，王 亮，徐建波，张信华，叶致君，宋 武

(中山大学附属第一医院胃肠外科，广东 广州，510080)

结肠癌是临床最常见的恶性肿瘤之一[1-2]。我国2015年统计数据显示，结肠癌新发病例约37.6万例，死亡约19.1万例[3]。虽然化疗药物(如氟尿嘧啶类、铂类、伊立替康)、靶向药物(如贝伐珠单抗、西妥昔单抗)、免疫检查点抑制剂(如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗)在结肠癌的治疗中发挥了重要作用[4-5]，但目前手术切除仍是治疗原发性结肠癌最主要的治疗手段。近年，腹腔镜右半结肠癌根治术已日渐成熟，在国内外均得到广泛应用[6-7]。为最大程度地减轻手术操作对腹腔脏器的影响，仍需不断优化手术入路；然而临床中对于腹腔镜右半结肠癌根治术手术入路的选择尚未统一。因此，本研究通过对比腹腔镜右半结肠癌根治术中混合入路与中间入路对近期疗效的影响，以期为腹腔镜右半结肠癌根治术的手术入路规范化提供新的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月至2021年8月中山大学附属第一医院收治的4 294例结直肠癌患者的临床资料。纳入标准：接受腹腔镜右半结肠癌根治术；临床病例资料完整；同一术者。排除标准：联合脏器切除；有腹部手术史；术前已发现远处转移；合并肝肾等重要脏器严重疾病。最终，109例患者纳入本研究，其中60例采用混合入路行腹腔镜右半结肠癌根治术(混合入路组)，49例采用中间入路行腹腔镜右半结肠癌根治术(中间入路组)。两组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经中山大学附属第一医学伦理委员会批准(伦审[2021]687号)。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 混合入路(图1)：首先采取头侧优先入路，于胃系膜、横结肠系膜处顺胃大弯血管弓外侧打开，并分离胃结肠韧带、大网膜，进入系膜间隙，充分显露右结肠静脉、中结肠静脉、肠系膜上静脉等，根据情况选择由根部离断或不离断中结肠静脉；若行扩大切除术，则沿幽门方向切除胃大弯侧胃网膜，并于根部离断胃网膜右静脉。其次进行尾侧游离(图2)：调整患者体位为头低脚高，向上翻转网膜，通过对肠系膜进行牵引，将小肠移至左上腹，充分暴露肠系膜根部；经Toldt间隙，并向头侧扩展，至空肠起始处停止，将横结肠、右结肠后间隙连通，充分游离胰头、十二指肠；显露肠系膜上静脉及其背侧。最后进行中间游离(图3)：将患者体位调整为水平体位，复位回肠部，将腹侧回结肠血管根部暴露，将其与右结肠后间隙连通，解剖肠系膜上血管右侧分支并离断。最后根据需要采用全腔镜或小切口辅助，腔内侧侧吻合回肠、横结肠，重新整理肠道后关闭肠系膜裂孔，大量蒸馏水反复冲洗，放置引流管后缝合，手术结束。中间入路：患者取仰卧位，呈“大”字于手术台上，头高脚低位的同时向左倾斜，将大网膜推向头侧位置，并将横结肠向上牵拉，将小肠向盆腔处的左下方推移，于回盲部处提起系膜，沿回结肠血管，术中以肠系膜上动脉右侧缘为内侧缘标记，寻找肠系膜上血管，断扎回结肠、右结肠及结肠中的血管，进行淋巴结清扫，清扫结束后，沿胃大弯血管离断右侧胃结肠的韧带及肝结肠韧带。并沿Toldt间隙游离末端回肠、回盲部及升结肠，保证右半结肠游离完全后切除。切除后，行右半结肠与回肠、横结肠的吻合。大量蒸馏水反复冲洗腹腔，放置引流管后缝合，手术结束。两组手术均由同一术者完成。

图1 头侧入路 图2 尾侧入路

图3 中间入路

1.3 观察指标 记录两组患者的一般情况(年龄、性别、BMI)，并对术后Dukes分期、NCCN分期进行评估；记录两组患者术中情况(手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量)、术后恢复情况(术后住院时间、引流管拔除时间、尿管拔除时间、首次排气时间、首次排便时间、首次饮水时间、首次进食流质时间、首次进食半流质时间)及术后并发症情况。

2 结 果

2.1 两组患者术中相关指标的比较 混合入路组手术时间、术中出血量均少于中间入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况的比较

2.2 两组患者术后恢复情况的比较 两组术后住院时间、引流管拔除时间、尿管拔除时间、首次排气时间、首次饮水时间、首次进食流质时间、首次进食半流质时间差异均无统计学意义(P>0.05)；混合入路组术后首次排便时间短于中间入路组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表3。

表3 两组患者术后恢复情况的比较

续表3

2.3 两组患者术后并发症的比较 两组均发生短期胃肠功能障碍，无影像等提示肠梗阻患者。中间入路组发生并发症2例，其中腹腔内出血1例，腹腔内感染1例，发生率4.1%(2/49)，混合入路组发生腹腔感染4例，发生率为6.7%(4/60)，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的发展与成熟，其在结直肠癌治疗中逐步得到广泛应用。腹腔镜结肠癌根治术已被众多研究证明是安全、可行的[8-9]。目前，腹腔镜右半结肠癌根治术常见的手术入路主要为中间入路、尾侧入路、头侧入路，其中以回结肠血管或肠系膜上静脉为腹腔镜下解剖标志的完全中间入路是目前应用最普遍的手术路径。但此入路仍存在肠系膜动静脉显露困难、解剖标志识别困难、解剖间隙进入困难等问题。近年，我们综合各种入路的优势，采用混合入路行腹腔镜右半结肠癌根治术。然而，对于手术入路的优劣，高质量临床研究有限，尚无最佳手术入路的定论，因此本研究对两种入路的近期疗效进行对比分析，以期更好地指导临床工作。

本研究结果显示，两种入路的术后住院时间、引流管拔除时间、尿管拔除时间、首次排气时间、首次饮水时间、首次进食流质时间、首次进食半流质时间差异均无统计学意义，但混合入路组手术时间、术中出血量、术后首次排便时间均优于中间入路组(P<0.05)。表明腹腔镜右半结肠癌根治术采用混合入路具备术中操作优势及一定的术后胃肠功能恢复优势。可能因混合入路组采用尾侧、外侧同步进行游离切开，方便寻找正确的解剖层面，整个手术流程更加便捷；混合入路对于术者更能起到简化手术操作难度、化繁就简、缩短学习曲线的作用。两种手术入路术中淋巴结清扫数量差异无统计学意义，表明两种手术入路具有相同的手术效果。本研究中两组术后并发症发生率均较低，差异无统计学意义，这也充分肯定了腹腔镜右半结肠癌根治术采用混合入路的有效性与安全性。但混合入路组腹腔感染(4/60)的发生率较高，这可能与近期混合入路组主要采用腔内吻合、无菌操作仍有欠缺有关。

腹腔镜右半结肠癌根治术采用混合入路时需先游离肿瘤，再离断血管，这是否会对患者的远期预后造成影响还需要进一步研究，2014年日本学者针对“No-touch”原则进行的随机对照研究JCOG1006(先游离肿瘤周围韧带后离断血管组与先离断中央血管后游离肿瘤周围韧带组对结直肠癌根治术后远期疗效的影响)结果值得期待[10]。在临床操作中术者应重视腹腔镜操作技巧,熟悉血管与系膜解剖，不断优化手术入路,时刻遵循完整系膜切除原则,有效根治,顺利完成手术[11]。

综上所述，我们推荐采用混合入路进行腹腔镜右半结肠癌根治术，但这一观点仍需要更多的前瞻性、大样本、多中心随机对照研究证实。