帕瑞昔布及纳布啡超前镇痛对腹部损伤患者术后影响＊

王 勃，李芳芳，杨爱福，李金科，崔仁杰

（陇南市第一人民医院普通外科，甘肃 陇南 746000）

随着工业化飞速发展，目前交通、基础建设等行业也随之兴起，腹部闭合性损伤在创伤外科的发病率持续上升，并且其属于有较高风险性的一类脏器损伤类型。因此，有部分患者在治疗过程中需要进行外科手术，对于患者而言，本来合并创伤带来的痛苦同时需要忍受进行外科手术的双重打击，无异于雪上加霜。对于腹部创伤患者手术后常伴有明显的机体疼痛应激反应并诱发全身炎症反应发生率[1]，导致患者术后机体恢复时间延长、住院时间长并增加经济负担等。随着近年来舒适化无痛治疗新理念的提倡，镇痛是目前临床缓解患者疼痛刺激的最有效的方法之一，本研究探讨联合应用帕瑞昔布钠和纳布啡超前镇痛对腹部损伤开腹探查患者术后疼痛和应激反应的影响以及恢复情况，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料

将2016年5月—2020年5月陇南市第一人民医院普外科80例腹部损伤的患者按住院号尾数单双号随机分为观察组（P+N组）和对照组（C组），每组各40例。

1.1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）无基础性疾病，心肺功能、肝肾功均无明显异常；（2）均属外伤所致腹部闭合性损伤术前诊断为单纯性肝脾破裂的患者；（3）均需急诊行剖腹探查手术；（4）急诊手术时间＜4 h；（5）2组病人年龄、性别、手术方式、麻醉方式及术中补液量差别无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

排除标准：（1）既往合并各种慢性病所致严重肝、肾等重要脏器功能障碍；（2）术前患者预计出血量较大，中度休克患者；（3）既往合并消化道出血病史或电子胃肠镜明确诊断为消化性溃疡病史的患者；（4）既往对非甾体类药物或者阿片类镇痛药物过敏者；（5）合并听力障碍或者不能配合者；（6）合并恶心肿瘤等既往长期口服阿片类或者非甾体类药物镇痛的患者。

1.2 方法

1.2.1 镇痛方法

观察组（P+N组）组麻醉前30 min静脉注射纳布啡10 mg和帕瑞昔布钠40 mg。对照组（C组）麻醉前30 min给予生理盐水5 mL。术后接统一配方静脉镇痛泵（PCA）：枸橼酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg+雷莫司琼0.3 mg+0.9%生理氯化钠稀释至100 mL。设置每小时持续输注量为2 mL/h，单次追加量为1 mL/次，间隔最短为15 min。待麻醉完全复苏后转入普通病房，向主管护士及病人家属详细介绍并指导掌握正确使用镇痛泵的方法，病人床头自备VAS尺评分，建议疼痛感知在4分以上即可自控追加一次设定剂量的镇痛药物。

1.2.2 观察指标

对比两组患者术前及术后静息状态下视觉模拟量表（VAS）评分，记录术后排气时间、下床活动时间以及术后24 h内追加药物次数。采集术后24 h静脉血，测定白细胞介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、白介素10（IL-10）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的血清学浓度。

1.2.3 统计学方法

应用SPSS 17.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者不同时间的VAS评分

通过视觉模拟量表（VAS）评分尺对2组患者手术后3 h、6 h、12 h、24 h VAS评分，观察组评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后48 h以后2组间VAS无明显差异，见表1。

表1 2组患者术后疼痛情况比较

2.2 2组术后恢复情况的对比

观察组术后平均排气时间约为（26.53±2.61）h低于对照组（46.12±3.05）h，观察组下床活动时间（12.84±1.67）h明显短于对照组（45.85±1.71）h，观察组24 h内追加镇痛药物的次数（2.6±0.4）次明显少于对照组（4.8±0.5）次（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者术后恢复各项指标对比

2.3 对比各项炎症因子水平

对比2组间术前炎性因子水平差异无统计学意义，P＞0.05；但检测手术后不同时间点对照组跟观察组间炎性反应因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平较术前升高，但观察组升高趋势明显低于对照组，统计学数据分析2组间水平差异存在统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组不同时间点血清炎性因子水平（，ng/L）

表3 2组不同时间点血清炎性因子水平（，ng/L）

注：与术前相比较，*P＜0.05。

3 讨论

腹部闭合性损伤，由于其有着临床症状的隐蔽性并且合并多发伤导致机体有效循环血容量不足发生休克，而居于创伤患者中死亡率较高的一类疾病[2]。所以对腹部损伤患者进行早期明确诊断、合理的治疗手段是降低死亡率的最关键措施。

剖腹探查术是以往诊治腹部损伤的主要手段，近年来随着腹部B超、CT等影像学的技术突破，在一定程度上提高了确诊率，但部分患者在明确诊断或者诊断困难时依然需要进行剖腹探查进一步明确并处理。因此，手术势必会增加患者的创伤打击，随着舒适化医疗及快速康复新理念的不断更新并在临床广泛应用，如何通过选择镇痛模式减轻患者的痛苦使其快速康复[3-4]，作为一个新课题摆在临床医生面前。

超前镇痛是指在外科介入的手术操作等因素刺激之前对人体进行保护措施，阻止或减少刺激进入神经中枢所导致的外周或中枢痛觉敏化，进而抑制术后疼痛反应对机体刺激所引起的一系列炎性反应[5-6]。目前临床上常用的术前保护药物主要为阿片类镇痛剂、选择性非甾体类抗炎药物[7]。

外科手术等外界伤害因素刺激机体诱发炎性反应，释放环氧化酶进而促使花生四烯酸转化为前列腺素等炎性介质[8]。其中促炎性因子（IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α等）直接刺激机体免疫介导反应引起疼痛记产生神经多肽类物质，增强外周刺激性感受器敏感性使神经元痛阈降低，导致患者痛觉敏化[9-10]。因此，有效的镇痛模式是患者快速康复重要的基础措施，超前镇痛是多模式镇痛的基础[11]。

帕瑞昔布钠是属于非甾体类抗炎药中选择性COX-2抑制剂，可通过抑制环氧化酶-2的产生阻断花生四烯酸向前列腺素的转化而起到消炎镇痛的作用[12-13]。并且为首个可以静推和肌注复合给药的NSAID类药物。对中枢及外周神经中COX-2表达均有明显抑制作用，提高患者对疼痛的耐受程度，抑制痛觉敏化，从而达到镇痛的目的[14]。

纳布啡是一种化学结构类似于羟吗啡酮的吗啡喃类半合成激动-拮抗镇痛药，镇痛效果与吗啡类似。但纳布啡可抑制瑞芬太尼对机体痛觉敏化，并对麻醉术后寒颤有明显的抑制作用，且不良反应较少[15-16]。

本研究证明术前应用超前镇痛药帕瑞昔布联合纳布啡可以明显降低术后VAS评分及追加镇痛药物的次数，且差异有统计学意义。检测术后24 h血清炎性因子水平，对照组IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α升高趋势明显高于观察组，间接地说明了术前使用帕瑞昔布联合纳布啡镇痛可有效地抑制腹部损伤开腹手术所引起的应激反应。

综上所述，合理的超前镇痛可以有效抑制患者围术期应激反应，减轻术后疼痛，缩短术后下床活动及胃肠功能恢复的时间，使患者机体能快速康复、缩短住院时间、降低住院费用。