艾司氯胺酮联合瑞马唑仑麻醉对腹腔镜下结肠癌根治术患者围术期应激反应、血气指标的影响

陈跃平,刘佳,胡卫军

结肠癌是临床较常见的疾病，早期患者可能并无明显症状，随着病情发展，或会逐渐出现腹痛、便血等，一般早期经根治术切除病灶可明显改善患者预后[1]。但随着病情进展，部分患者肿瘤病灶还会逐步累及机体多种器官[2]。目前认为，术前麻醉诱导、术中维持麻醉均是影响患者苏醒质量及手术治疗效果的重要因素[3]。瑞马唑仑为一种新型麻醉镇静药，对抑制机体神经元活动具有积极作用，但其药效较短，为保证各类外科手术顺利开展往往需要多次给药。艾司氯胺酮为一种N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，将其用于各类外科手术患者的超前镇痛对增强手术麻醉、促进术后苏醒均有重要意义[4]。现观察艾司氯胺酮联合瑞马唑仑麻醉对腹腔镜下结肠癌根治术患者围术期应激反应、血气指标的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：(1)符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[5]中结肠癌诊断标准；(2)符合腹腔镜结肠癌根治术治疗指征；(3)经病理检查确诊为结肠癌。排除标准：(1)存在手术禁忌证者；(2)已知对本研究涉及麻醉药物存在过敏史者；(3)伴有生理性呼吸道结构异常者；(4)依从性差不愿配合者。

1.2 临床资料 选取2020—2021年新余袁河医院接诊的62例结肠癌患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各31例。对照组：男17例，女14例；年龄(45.17±5.25)岁；肿瘤类型：腺癌25例，腺鳞癌6例。观察组：男16例，女15例；年龄(55.32±5.17)岁；肿瘤类型：腺癌24例，腺鳞癌7例。2组性别、年龄、肿瘤类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得新余袁河医院医学伦理会审核批准(批准号：2021-Y-044)，患者及其家属均知情同意参与本研究。

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉诱导 2组患者均予以咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司生产)2 mg、舒芬太尼(人福医药集团股份有限公司生产)3 μg/kg、依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)0.15 mg/kg、阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)0.2 mg/kg静脉滴注。对照组按12 mg·kg-1·h-1速度予以注射用苯磺酸瑞马唑仑(宜昌人福药业有限公司生产，国药准字H20200006，规格：50 mg)配合麻醉诱导。观察组在对照组基础上于麻醉诱导前予以艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20200005，规格：2 ml∶50 mg)0.3 mg/kg静脉滴注。

1.3.2 维持麻醉 麻醉诱导后经气管插管全身麻醉后常规实施机械通气，以维持机体生命体征。维持麻醉：丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20123137)4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼(人福医药集团股份有限公司，国药准字H20030197)0.2 μg·kg-1·min-1，舒芬太尼(人福医药集团股份有限公司生产)2.5 μg/kg静脉滴注。对照组另按2.0 mg·kg-1·h-1剂量取瑞马唑仑维持麻醉。观察组同时按0.25 mg/kg剂量取艾司氯胺酮维持麻醉。

1.3.3 术后处理 待患者苏醒后做好体征监测，确保生命体征平稳、呼吸顺畅，并做好术后并发症防治，予以术后心理疏导、饮食护理及术后功能锻炼等。

1.4 观察指标

1.4.1 术后苏醒质量 苏醒质量主要从苏醒时间、自主呼吸时间、Ricker镇静—躁动评分、术后8 h视觉模拟评分法(VAS)评分进行评估，以患者首次睁眼的时间记录为苏醒时间，撤出呼吸导管时间记录为自主呼吸时间(心率>60次/min持续30 min即可撤除呼吸导管)[6]。Ricker镇静—躁动评分[7]：分值1～7分，最佳躁动评分应在3～4分之间。VAS评分[8]：总分10分，评分越高说明患者疼痛越明显。

1.4.2 应激反应指标和血气指标观察 应激反应指标包括皮质醇(Cor)、肺泡Ⅱ型上皮细胞(AT-Ⅱ)、EP。血气指标包括动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)。

1.4.3 安全性评估 以2组患者干预后的免疫功能、心率、血压变化情况以及不良反应发生情况作为安全性的评估指标。免疫功能指标包括T淋巴细胞亚群CD4+/CD8+和免疫球蛋白M(IgM)。本研究中2组患者干预后的不良反应主要包括呼吸抑制、低血压、神经系统异常、心血管异常等。

2 结 果

2.1 术后苏醒质量比较 观察组苏醒时间、自主呼吸时间短于对照组，Ricker镇静—躁动评分、VAS评分低于对照组(P<0.01),见表1。

表1 对照组与观察组术后苏醒质量比较

2.2 应激反应指标比较 干预前，2组Cor、AT-Ⅱ、EP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组干预后Cor、AT-Ⅱ、EP较干预前升高，但观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 对照组与观察组干预前后应激反应指标比较

2.3 血气指标比较 干预前，2组PaCO2、SaO2、PaO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组干预后PaCO2较干预前降低，SaO2、PaO2较干预前升高，且观察组PaCO2低于对照组，SaO2、PaO2高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 对照组与观察组干预前后血气指标比较

2.4 免疫功能指标比较 干预前后，2组CD4+/CD8+、IgM组间、组内比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 对照组与观察组干预前后免疫功能指标比较

2.5 心率、血压比较 干预前后，2组心率、收缩压、舒张压组间、组内比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 对照组与观察组干预前后心率、血压比较

2.6 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为19.35%，与对照组的9.68%比较，差异无统计学意义(χ2=0.520，P=0.471)，见表6。

表6 对照组与观察组不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

目前临床针对结肠癌患者大多会采用根治术进行治疗，经手术切除肿瘤病灶后，患者预后较好，尽管现阶段微创手术的安全性较高，但对于部分病灶已累及机体其他器官的患者来说，实施微创手术的风险更高。在腹腔镜术中建立二氧化碳人工气腹时，随着腹腔内压力增大，患者的呼吸膈肌功能也会进一步受到限制，当患者术中大量吸入二氧化碳时会导致其动脉血气指标发生改变，此时患者的手术麻醉风险较高，会对患者术后苏醒状况产生不利影响[9]。选择效果明显且安全性高的麻醉诱导及维持麻醉药物对进一步增强患者的手术治疗效果、促进术后恢复均有重要意义。

综上所述，在腹腔镜结肠癌根治术中采用艾司氯胺酮联合瑞马唑仑辅助麻醉对改善患者的苏醒质量、减轻围术期应激反应、改善动脉血气指标均有积极意义，二者的药物不良反应较轻，联合用药的安全性也较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。