上海市瘢痕子宫孕妇对妊娠风险知晓度的现状调查*

沈心荷，胡淑怡，李 力，张 蓉，杜 莉△

(1.上海市妇幼保健中心，上海 200062；2.陆军特色医学中心妇产科，重庆 400042)

我国实行“全面二孩”后，有再次生育需求的人增多，前次剖宫产为下一胎埋下了隐患——瘢痕子宫[1]。瘢痕子宫再次妊娠会增加诸多风险，其妊娠并发症及产褥期感染发生率都高于健康孕妇，属于高危妊娠。瘢痕子宫再次行剖宫产时，会增加多种围产期并发症的风险，如产后出血、前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连、手术损伤、腹部切口愈合不良等状况[2]。这不仅仅是产科临床问题，同时也是威胁母婴安全的重要公共卫生问题。为了解上海市瘢痕子宫孕妇对妊娠风险的认知情况及影响因素，为保障母婴安全提供参考，本研究在全市部分社区开展瘢痕子宫孕妇对妊娠风险知晓度的现状调查。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用分层方便抽样的方法，将上海市按照地理位置分为市区、近郊和远郊，选择8个区(徐汇区、浦东新区、普陀区、杨浦区、宝山区、闵行区、嘉定区、松江区)29家社区卫生服务中心，于2019年7-8月由早孕建册医生负责对前来早孕建册满足纳入标准的剖宫产瘢痕子宫孕妇发放纸质问卷进行调查。纳入标准：孕12周内知情自愿参加本次调查；前次分娩方式为剖宫产；无神经、精神疾病，理解和表达能力正常。孕产妇妊娠风险预警评估分类：按照上海市各级助产医疗机构妊娠风险预警评估，在孕产妇保健服务记录本上进行预警颜色标识，标识分别是绿色、黄色、橙色、红色和紫色，其中黄色预警为低风险，橙、红、紫色预警为高风险。本研究通过了上海市妇幼保健中心伦理委员会审批(2016-F001-07)。

1.2 方法

1.2.1样本量计算

通过预调查分析，瘢痕子宫孕妇再次妊娠风险知晓率p为40%，通过n=μα2×p(1-p)/δ2公式进行样本量估算，α取0.05，δ取4%，计算所得样本量为574例，考虑问卷回收质量问题，将样本量扩大5%，最终确定样本量为600例。

1.2.2调查方法

本次调查采取横断面调查的方法，根据临床问题和预测风险，自行设计问卷，问卷内容包括上海市瘢痕子宫孕妇对前次剖宫产和妊娠风险的认识和对本次妊娠的风险意识、态度及需求。本问卷的Cronbach′s α系数为0.784。

1.2.3质量控制

调查方案与调查问卷经相关专家多次讨论确定，并在3个区中的2家社区卫生服务中心开展为期2周的预调查，项目组成员到现场进行质控，收集现场问卷调查填写时出现的问题与注意事项，对回收的61份问卷分析并修改完善。正式调查前对调查员进行培训，注意对每一份问卷均做仔细检查，针对漏填、误填者及时纠正以保证问卷质量。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基本情况

本次调查共发放600份，根据质控和回收问卷质量，最终纳入分析的有效问卷为583份，有效率97.2%。583名调查对象中平均孕周(10.5±4.2)周，平均年龄(32.2±4.2)岁，非上海户籍者占77.7%，48.4%的调查对象文化程度为本科、大专，超过半数者(64.0%)生育间隔>5年，孕次为3次以上占63.3%，见表1。

表1 调查对象的基本情况

续表1 调查对象的基本情况

2.2 对前次剖宫产的认识

2.2.1前次剖宫产分娩原因

前次剖宫产分娩原因有医学指征占78.9%，社会因素占17.5%。有医学指征的剖宫产前三位依次是胎儿窘迫(20.9%)、胎位异常(19.0%)、双胎或巨大儿(14.8%)，均为胎儿因素，其他指征为过期产、难产、顺转剖、胆汁淤积等，见图1。社会因素比较突出的前两位为恐惧疼痛(40.2%)、怕“顺转剖”手术吃二次苦(35.3%)，见图2。

图2 社会因素的剖宫产分娩原因

2.2.2前次分娩前妊娠风险分类评估结果知晓影响因素分析

583例中162名孕妇(27.8%)知晓前次分娩前妊娠风险分类评估结果，不清楚的有412名(70.7%)，见图3。(1)前次分娩前妊娠风险分类评估知晓影响的单因素分析：文化程度、户籍、职业、孕次、曾经分娩次数、剖宫产次数、前次分娩孕周与前次分娩前妊娠风险分类评估结果知晓率相关(P<0.05)，见表2。(2)前次分娩前妊娠风险分类评估知晓影响的多因素分析：职业为公司职员、文化程度为初中及以下和前次分娩孕周≥37周(OR=2.265，95%CI：1.236～4.149；OR=0.454，95%CI：0.247～0.837；OR=2.013，95%CI：1.103～3.687)的人群对前次妊娠风险分类评估结果知晓率较低(P<0.05)，见表3。

表3 影响知晓前次分娩前妊娠风险分类评估结果的多因素logistic回归模型分析

图3 前次分娩前妊娠风险分类评估结果

表2 影响知晓前次分娩前妊娠风险分类评估结果的单因素分析

续表2 影响知晓前次分娩前妊娠风险分类评估结果的单因素分析

2.3 本次妊娠风险知识知晓情况

8道有关瘢痕子宫再次妊娠风险知识题总分25分，调查对象平均(9.5±3.8)分，正确率为38.7%。调查对象对于剖宫产不利因素、瘢痕子宫可能造成的不良结局及降低瘢痕子宫孕妇的孕期妊娠风险方面正确率较低，见表4。

表4 调查对象本次妊娠风险知识知晓情况

2.4 本次妊娠知识的需求

本次调查对象对以下三方面信息更加关注，分别是瘢痕子宫(58.0%)、高龄再次怀孕(39.5%)及孕期糖尿病(24.4%)，见图4。本次调查对象还期望获得剖宫产的风险知识(63.0%)、高龄自我保健知识(40.3%)、孕产期营养指导(42.4%)，见图5。最希望获取孕产期保健知识的途径前三为微信公众号/母婴App(79.8%)、医护人员面对面咨询(76.2%)、孕妇学校(45.8%)。

图4 调查对象比较关注的信息

图5 调查对象还期望获得的信息

3 讨 论

调查中发现有医学指征的占78.9%，社会因素占17.5%。由前次剖宫产分娩原因来看，应减少非医学指征妊娠,提高产前宣教工作。在“全面二孩”下，有生育二孩需求的家庭越来越多，降低剖宫产率是上海乃至全国产科医务工作者应当重视的工作，采取措施严格控制剖宫产率也是提高产科质量的重要举措。但据统计“全面二孩”后上海市的剖产率有上升趋势[3]，从2015年45.96%到2020年46.29%，高于全国平均水平(2015～2018年34.3%～36.7%)近10%[4]，且一直远超于WHO推荐的上限15%[5]。原因可能与上海外来人口、高危孕妇及前次剖宫产的患者增加有关。

但对于医务工作者来说，应该加强孕前教育和孕期保健，提高自身知识更新能力，转变医疗观念，并在整个孕期告知孕妇分娩方式的选择对下一胎妊娠的影响，向其讲解阴道分娩的好处，使其对顺产和剖宫产有清晰的认识，帮助其树立阴道分娩的信心[6]。面对有剖宫产史者，一定要合理、科学地评估二次剖宫产的指征，对前次剖宫产指征符合瘢痕子宫阴道试产的患者要鼓励其阴道分娩，并做好紧急剖宫产的准备，加强分娩启动后的监控[7]。此外，也需加强对孕产妇分娩方式选择及对下一次妊娠影响的宣传教育，从而降低剖宫产率，提高自然分娩率[8]。

本研究中超过半数者(64.0%)生育间隔>5年，其会增加不良妊娠结局风险，应引起重视。WHO建议生育时间间隔应大于2年且小于5年，澳大利亚皇家家庭医生学院的指南建议最佳的时间间隔大于18个月且小于59个月[9]。章琦等[10]研究发现母亲生育间隔过长或过短均可对新生儿出生体重造成不良影响，并有研究发现当生育间隔增加容易引起母体孕期的BMI增加[11]，且易引起孕妇妊娠糖尿病和巨大儿的发生[12]。其次，根据剖宫产术后子宫切口愈合的规律，切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟及瘢痕机化3 个部分，正常情况下瘢痕成熟在术后需要3～6 个月，而第3 阶段修复需更长时间，因此临床上一般认为剖宫产产妇应术后2 年以上考虑再次妊娠[13]。

通过瘢痕子宫孕妇前次分娩前妊娠风险分类评估结果情况分析，发现公司职员、初中及以下、前次分娩孕周≥37周对前次分娩前妊娠风险分类评估结果知晓率较低(OR=2.265，95%CI：1.236～4.149；OR=0.454，95%CI：0.247～0.837；OR=2.013，95%CI：1.103～3.687)。上海于2009 年开始探索制订妊娠风险预警分类管理方案并进行试点后论证推广，在孕期不同阶段进行动态风险预警评估，按病情程度用五种颜色标识绿、黄、橙、红、紫色，其中黄色为低风险，橙、红、紫色为高风险，各区妇幼保健所对确诊孕妇进行个案管理和分级随访，二、三级医院对确诊为妊娠风险的孕妇进行针对性的诊治做到早保健、早筛查、早发现、早诊断和早干预，有效筛出重点管理的孕妇(即存在妊娠风险孕妇)，改善妊娠结局[14]。因此妊娠风险预警分类管理不仅对产科临床有着深远的意义，同时也对孕妇孕期自我管理有着不可或缺的影响，孕妇是自身和孩子健康的第一责任人，应当让孕产妇知晓和认识妊娠风险，才能共同保障母婴安全。

瘢痕子宫孕妇再次妊娠风险知识知晓正确率仅为38.7%，调查对象对于剖宫产不利因素、瘢痕子宫可能造成的不良结局及降低瘢痕子宫孕妇的孕期妊娠风险方面正确率较低。此外，调查对象对本次妊娠过程中瘢痕子宫、高龄再次怀孕及孕期糖尿病的信息特别关注，还期望获得剖宫产的风险知识、高龄自我保健知识及孕产期营养指导。希望的宣教方式依次为微信公众号/母婴App、医护人员面对面咨询。上海市的孕妇学校在接产单位开设，通过调研，笔者认为孕妇学校应当通过多渠道进行，从孕前开始介入，广泛宣传从备孕到怀孕的相关知识，下沉社区，以此提高所有育龄妇女对妊娠的正确认识，及时防范风险。

在“全面二孩”下，应当提高妇幼队伍专业水平，重视对瘢痕子宫人群管理，加强瘢痕子宫妊娠风险宣教。可借鉴成熟经验，比如某机构将瘢痕子宫妊娠根据风险实施分级管理，根据孕妇的既往手术次末次月经、距前次手术时间、前次剖宫产术情况、子宫肌瘤术式、本次妊娠情况、B超情况等评定此次妊娠风险，并由小到大分别设定评估级别为A、B、C、D，结合孕妇不同妊娠时期明确各助产医疗机构的工作内容[15]。其次是加强孕产妇瘢痕子宫风险宣教，提高对瘢痕子宫再次妊娠风险的认知。一方面是重点关注公司职员、前次分娩孕周≥37周、初中及以下人群对妊娠风险分类评估结果的知晓度，使其了解妊娠中动态评估结果，对自身健康乃至分娩方式都有着重要深远的意义。另一方面通过微信公众号/母婴App、医护人员、孕妇学校授课，提高传播效果，增强经产妇对再次妊娠的风险意识，尤其强调剖宫产不利因素、瘢痕子宫可能造成的不良结局及降低瘢痕子宫孕妇的孕期妊娠风险方面。对助产医疗机构应当加强培训，严格控制非医学指征的剖宫产，作为解决瘢痕子宫再次妊娠风险和不良结局的重要措施[16]，以期通过努力在保障母婴安全的前提下科学的降低剖宫产率，保障女性健康。