振荡呼气正压在慢性湿性咳嗽患儿气道廓清中的作用*

王 倩,刘玉琳,杨 帆,罗征秀,刘丽芳,张湛美

(重庆医科大学附属儿童医院两江院区呼吸科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室 401122)

儿童因呼吸系统和免疫系统发育不够成熟易患呼吸系统疾病，而咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，其中慢性湿性咳嗽近年来尤为多见。儿童慢性湿性咳嗽是指病程>4周且伴有咳痰或明显痰鸣音的持续咳嗽[1]，以气道黏液高分泌和黏液清除障碍为主要病理特点[2]。痰液潴留不仅会堵塞气道，引起呼吸换气功能障碍，加速肺功能下降，长期的痰液淤积还可能导致气道反复感染，形成恶性循环，加速疾病进程，影响预后[3-4]。尤其儿童支气管和肺发育未成熟，气管和支气管较窄及纤毛运动功能不完善，肺泡数量较少，咳嗽和咳痰反射尚未建立完善，痰液容易淤积，影响通气，且易滋生细菌，不利于控制感染[5]。振荡呼气正压(oscillatory positive expiratory pressure，OPEP)通过正压呼气和气流振动方式促进痰液排出[6]，是一种常用的气道廓清技术，目前在成人患者中的应用取得了较好的临床效果，但在儿童应用较少，经验不足，气道分泌物的清除效果及肺功能的改善程度尚不明确。因此，本研究旨在探讨OPEP在慢性湿性咳嗽患儿治疗中的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2020年12月就诊于本院呼吸门诊的慢性湿性咳嗽患儿。纳入标准：(1)符合儿童慢性湿性咳嗽诊断标准[1]；(2)年龄4～14岁，均接受规范的药物治疗；(3)患儿认知正常、能够配合、有咳嗽能力；(4)患儿无神经肌肉受限或运动能力受限等；(5)自愿参加本研究。排除标准：(1)未接受规范的药物治疗；(2)存在其他系统慢性疾病；(3)不能配合本研究。本研究通过医院伦理委员会审批。纳入研究患儿50例，脱落2例，病例脱落原因均为患儿中断治疗。干预组23例，男12例，女11例，年龄4～13岁，平均(7.96±2.68)岁；对照组25例，男13例，女12例，年龄4～12岁，平均(8.02±2.17)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1干预方案

对照组予以常规治疗，即针对病因选用抗感染、抗炎及祛痰等治疗，不接受任何试验干预。干预组除常规治疗外，应用OPEP进行为期3个月的辅助治疗。OPEP装置采用多功能呼气阀和Acapella，患儿自主选择其中一种即可。多功能呼气阀使用方法[7]：使用前调节末端阻力旋钮至绿色区域，将咬嘴含在口中，经鼻缓慢用力深吸气，然后双唇包紧咬嘴用力呼气，方法掌握后再根据患儿呼气情况将末端阻力旋钮调整到适当阻力，以吹出振荡效果为最佳，每进行4～5次呼吸后，即可主动咳嗽1～2次以排出痰液。这个振荡排痰的过程，呼气时会产生阻力，也能对呼吸肌起到肌力锻炼的作用。每日2～3次，每次至少50次呼吸。Acapella使用方法[8]：先将频率调节转盘逆时针旋转，装置阻力设置为2，患儿口含咬嘴(注意保持装置气密性)，吸气量比正常潮气量略大，然后借助装置呼气至功能残留量，呼气时保证流速，可听到振动的声音为佳，如患儿呼气时间较短可适当下调阻力档位，反复4～5次呼吸后，即可行有效咳嗽2～3次。训练过程中可根据患儿对装置的适应情况及气道清洁度，逐渐增加装置阻力。每日早晚各1次，每次5～10 min。组建气道廓清指导微信群，邀请干预组患儿家长加入微信群，在居家康复过程中，家长按要求上传视频反馈患儿训练情况，起到督促和检查的双重作用，医护人员在线指导，并及时回复患儿及家长咨询的问题。

1.2.2效果评价

入组当天及干预3个月后评价患儿排痰难度和生活质量，并检测肺功能相关指标。排痰难度：根据患儿咳出痰液的困难程度作出评价，分为容易咳出、用力可咳出、用较大力也难以咳出3个等级，依次计1分、2分、3分[9]。肺功能指标：测试记录肺功能检测指标第 1 秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)及呼气峰流速(peak expiratory flow， PEF)，各指标均采用实测值/预计值×100%表示。生活质量：采用莱塞斯特咳嗽量表(LCQ)[10-11]评价患儿生活质量，该量表包括生理、心理和社会3个维度，共19个条目，采用7级评分法：一直都会(1分)、大部分时间会(2分)、常常会(3分)、有时会(4分)、很少会(5分)、几乎不会(6分)、从来不会(7分)。各维度得分及总分分值越高，代表患儿生活质量越好。量表Cronbach′s α系数为0.832。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患儿排痰难度比较

治疗后，干预组患儿排痰难度评分较治疗前明显降低，且明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组排痰难度评分比较分)

2.2 两组患儿肺功能相关指标比较

治疗后，干预组患儿肺功能相关指标较治疗前均有一定程度改善，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组肺功能相关指标比较

2.3 两组患儿生活质量比较

治疗后，干预组患儿生活质量评分明显升高，且明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组生活质量评分比较分)

3 讨 论

由于气道黏液高分泌及黏液清除障碍，慢性湿性咳嗽患儿常伴有长期的咳痰症状。儿童咳嗽能力弱，痰液不易咳出而在气道内聚积，可形成黏液栓造成呼吸道阻塞，导致肺小叶或肺泡不张，通气功能受到严重影响。此外，气道分泌物也是良好的细菌培养基[12]，引流排出不畅则会促使细菌生长繁殖，导致炎症进一步发展甚至加重，非常不利于疾病康复。因此，如何有效促进慢性湿性咳嗽患儿排出痰液成为临床关注的重点。

本研究结果显示，治疗后干预组患儿排痰难度、生活质量及肺功能相关指标的改善程度均明显优于对照组 (P<0.05)，表明OPEP能有效帮助慢性湿性咳嗽患儿及时排出痰液，改善肺通气功能，提高生活质量。气道廓清技术就是应用药物和非药物方法排出气道分泌物，促进气道畅通，减少和控制相关并发症的技术[3]。传统的胸部物理排痰法主要通过翻身拍背或咳嗽训练促进痰液排出，其疗效受患儿个体差异和家属掌握水平的影响大，依从性欠佳，治疗效果不理想。随着科技的发展，逐步出现了高频胸壁振荡、无创气道咳痰机等机械辅助胸部物理治疗法。但这些技术仅单一使用振荡或气道正压的方法来辅助排痰，而OPEP则结合了振荡排痰和呼气正压排痰的原理，使用OPEP装置时患者如同缩唇呼气一样，在呼气时需对抗一个固定的阻力，从而产生较高的呼气末正压，并引起气流振动，使患儿气道内形成一定的呼气相正压，以维持气道在整个呼气相开放，促使气道内分泌物松动并排出至中央大气道，结合有效咳嗽，将痰液从肺内排出体外，有助于预防和治疗肺部感染及肺不张，促进肺功能恢复[13-14]。

OPEP作为一种气道廓清技术，具有可控性和可操作性，相对常规物理治疗疗效更明确。在慢性湿性咳嗽患儿的治疗中应用OPEP治疗可以降低患儿排痰难度，促进痰液排出，缓解气道阻塞，改善肺功能，加速患者病情的康复，提高生活质量。同时，本研究也发现，OPEP治疗效果受多种因素影响，如装置选择、阻力设定及患者依从性等。因此，在实施OPEP治疗时应充分考虑儿童生理结构的特异性、理解能力、依从性等，以便于制订个性化的治疗方案。

OPEP可作为儿童慢性湿性咳嗽安全有效的辅助治疗措施，且因其具有无创伤、无药物、非侵入性、治疗安全等优点，值得在临床推广应用。但本研究为单中心研究，样本量较小，且无法实现双盲，所以研究结果可能存在一定偏倚。今后的研究应创新研究设计，采用严格的临床随机对照试验，或进行大数据的长期观测分析，为OPEP的临床应用获取更可靠的理论依据。