基于正念的自助式认知行为疗法对冠状动脉介入术后再狭窄患者的睡眠质量及希望水平的研究

费玉丽 刘瑶 赵雅宁△

(1.唐山市丰润区第二人民医院,河北 唐山 063000；2.华北理工大学,河北 唐山 063000)

研究显示[1]，冠状动脉支架植入术后再狭窄患者大多有焦虑、抑郁等心理障碍，不仅干扰患者继续治疗的倾向，干扰患者的睡眠质量，影响患者的生活质量。源自东方禅修的正念疗法已被证明可以使个人具有更有效的自我调节行为能力和积极的情绪状态[2]。而传统的正念疗法主要在医院进行，存在时空与资源的限制，难以被长久坚持。非正式正念更多关注将正念的思想与日常生活结合起来，用充分的时间进行非正式训练和分享讨论，以培养生活中的正念。自助式认知行为疗法是指把的理论和内容融入到自助资料，对患者进行自助干预使个人获得相关知识，解决相关问题[3]。本文主要分析基于正念的自助式认知行为疗法对改善冠状动脉介入术后再狭窄患者的睡眠质量及希望水平影响的效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2014年12月至2015年12月在唐山市工人医院经保守治疗冠状动脉介入术后再狭窄症状稳定的患者65例，且焦虑自评量表(SAS)评分≥50分的为研究对象。其中男38例，女27例；年龄(66.9±6.8)岁。纳入标准：(1)年龄≥60岁者；(2)符合诊断标准参照世界卫生组织1979 年制定的冠心病的诊断标准；冠心病患者经冠状动脉造影检查，冠状动脉内腔狭窄≥冠脉内腔直径75%，且置入支架后，支架内腔再次发生狭窄，临床再次出现严重心肌缺血缺氧症状者：(3)SAS≥50分，疾病不确定感(IUS)>32分；(4)首次行冠状动脉介入治疗的患者。排除标准：(1)急性心肌梗死、伴有严重并发症、肝肾功能严重受损、有出血倾者；(2)既往有介入史；(3)精神疾患患者、痴呆患者；(4)不愿配合干预和评测者。本研究经唐山市工人医院伦理委员会批准。采用数字随机法将出院患者分为对照组(32例)、实验组(33例)；在家庭训练过程中最终有3例病例患者退出本实验，其中对照组有1例因不愿接受在此评测而退出，实验组有2例因不愿坚持训练，未完成研究内容而被剔除，余62例患者全部纳入统计分析。两组患者的年龄、性别、介入支架个数等基本情况以及SAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法 实验组：患者出院后进行为期8周的非正式正念认知训练，训练以微信自助进行，通过比较实验组及对照组基于正念的自助式认知行为疗法前后希望水平、焦虑及睡眠质量。对照组：常规出院前健康教育和出院后的电话回访，包括对冠心病介入支架再狭窄相关知识的讲解、家庭康复的个性化指导。实验组：在此基础上给予基于正念的自助式认知行为疗法。出院前：申请微信公众号，建立微信公众平台，在微信公众号发布的正念指导规划，学习正念训练的原理和方法，学习放松和深呼吸技术。出院后：干预以每周1次、每次2 h，在每次训练前给患者推送微信提醒，指导患者进行基于正念的自助式认知行为疗法，具体内容见表2。每次活动开始前会通过微信向患者分发课程资料，主要包括每次正念练习相关的的图片、视频和文字指导。练习完成后，微信小组成员保持群聊在线 30 min，练习的心得、过程中的问题和效果在朋友圈中交流，以及解答患者间讨论激烈的问题，并且每次布置相应的家庭作业。每次推送若长时间没有收到回复，医护人员会每隔1 h提醒1次。患者通过朋友圈交流，患者可以自行制定日常生活中的训练计划，学习将正念观念拓展到生活中的有效方法，从而完成基于正念的自助式认知行为疗法。微信公众平台管理由2名主治医师和2名主管护师组成微信团队，要求指导者掌握正念训练技巧，且每周的训练进展由同一位督导老师督导正在进行正念训练的相关研究。微信组在微信群里统一发送预先编辑好的内容，一般安排在晚上19：00，不在午休和夜间发送以免打扰患者，干预8周后进行家庭访视，对两组患者的睡眠质量、焦虑和认知情况进行比较。

表2 基于正念的自助式认知行为疗法的内容和时间安排

1.3研究工具 采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评估患者的睡眠障碍、精神障碍以及一般入睡眠质量。共19个自评和5个他评条目，其中18个自评条目参与计分，包括睡眠质量、入睡时间睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个维度，总分0～21分，得分越高说明睡眠质量越差。Herth希望量表(HHI)：该量表包含对现实和未来积极的态度、采取积极的行动、与他人保持亲密的关系3个维度，共12个条目，总分为12～48分，分数越高说明希望水平越高。焦虑自评量表(SAS)，共20个条目。该量表得分为20个项目的各个得分相加，再乘以1.25以后取得整数部分。SAS总分低于50分者为正常；50～60者为轻度，61～70者是中度，70以上者是重度焦虑。

2 结 果

2.1PSQI评分的比较 干预前，两组PSQI评分比较无差异(P>0.05)；干预后，实验组PSQI评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后PSQI评分比较

2.2HHI和SAS评分的比较 干预前，两组患者HHI和SAS评分比较无差异(P>0.05)；干预后，实验组HHI评测中对现实和未来积极的态度、采取积极的行动、与他人保持亲密的关系评分高于对照组(P<0.05)，SAS评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后HHI和SAS评分比较

3 讨 论

冠状动脉支架植入术后再狭窄的患者相对于首次接受植入术由于病情再次进展，心理负担加重，更容易产生负性情绪，如焦虑、抑郁和失眠等障碍，而这些症状又可进一步影响心血管疾病的恢复和预后。本研究结果显示，干预8周后，实验组患者的焦虑程度减低，且睡眠质量得到大幅度提升，说明基于正念的自助式认知行为疗法对冠状动脉介入术后再狭窄患者的睡眠质量。正念训练是原始佛教中最核心的禅法，涉及到专注呼吸、觉知敏锐性以及全身肌肉放松训练，通过专注训练达到一种放松的状态，进而提高睡眠质量[4-5]。正式的完整正念训练其主要是针对住院患者，而且要专业人员为主导参与其中。因此受益人群比较少，普及也受到医疗资源的限制。自助式认知行为疗法核心理念是强调在康复过程中患者自我管理的作用，通过健康指导、教育等方式，提高患者对疾病和康复的知识水平，从而有效提高自我管理疾病的能力和积极性。且由于微信应用也越来越广泛，因此，我们将关注点提高，将正念疗法和基于微信的自助式认知行为疗法两者合一，不仅能最大限度督促患者患者建立健康的行为方式，还可以提高对抗疾病的希望水平，从而使睡眠质量得到了提高[6-7]。

冠状动脉支架植入术后再狭窄预示着患者的预后不良，可使患者产生严重的心理应激反应，继而产生躯体症状，降低患者的生存质量。研究发现个体在经历创伤事件或应激损伤事件时，如对损伤相关刺激存在希望水平，则产生焦虑症状，且希望水平与焦虑的维持和程度密切相关；而弱化个体对负性信息的选择加工过程，强化其对正性信息的注意，则个体对压力表现出焦虑情绪显著降低，从而改善睡眠质量[8]。本研究结果显示，基于正念的自助式认知行为疗法可以显著改善冠状动脉介入术后再狭窄患者希望水平，表现患者的对现实和未来积极的态度、采取积极的行动、与他人保持亲密的关系得分提高。正念作为一种冥想训练能够通过接纳、解离、接触当下，减少经验性回避，提高注意力和记忆力，从而有效改善机体的希望水平[9]。基于正念的自助式认知行为疗法作为一种新的健康模式，利用微信等更加方便实用的科技，且更加关注患者自主性，提升患者自控力，改善因疾病造成的的负性情绪，从而提高患者对疾病的希望水平[10]。病人通过微信接受基于正念的治疗后，不仅关注患者对疾病相关知识的掌握与传递，且加强了保护自己健康的责任，将正念疗法与日常生活结合起来，从而建立起健康的行为模式。

综上所述，基于正念的自助式认知行为疗法可提高冠状动脉介入术后再狭窄患者的希望水平，缓解焦虑症状，从而改善睡眠质量。本研究也有一定局限性，本研究时间和人力的限制，缺少与完整正念训练进行的比较。