三种检测方法在结核病中的诊断价值比较*

陈礼昌，汪小五，刘海清，高 勇△

安徽省阜阳市第二人民医院：1.检验科；2.结核科，安徽阜阳 236015

近年来，结核病已经在全球范围内对人类的健康和社会公共卫生带来较大威胁，全球约有三分之一的人群曾感染或正感染结核分枝杆菌。当前，我国的医学实验室能用于结核分枝杆菌感染检测的方法有细菌学、血清学等，但已经越来越不能满足临床的诊疗需要。随着技术的进步，越来越多的新技术应用于临床医学实验室，比如实时荧光定量核酸扩增检测(Xpert MTB/RIF)、γ-干扰素释放试验(IGRA)等。相较于之前痰涂片阳性率低和培养时间周期长的缺点，本研究选取了时间短，与诊断符合度高的Xpert MTB/RIF、IGRA及金标准培养进行联合研究，旨在为一线医疗工作者选取合适的检查项目提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1—12月在本院住院治疗的患者140例，包括结核病患者111例作为结核病组(其中感染发生在肺部的结核患者103例作为肺结核组，肺部以外器官感染的结核患者8例作为肺外结核组)，非结核病患者29例作为非结核病组。将111例结核病组患者外周血进行结核分枝杆菌培养和Xpert MTB/RIF检测，两种检测结果有一种结果阳性且临床诊断为结核病即判定为结核分枝杆菌阳性患者(菌阳患者)，共75例；结核分枝杆菌培养和Xpert MTB/RIF检测结果均为阴性判定为结核分枝杆菌阴性患者(菌阴患者)，共36例。所有患者中男98例，平均年龄(53.20±18.36)岁；女42例，平均年龄为(50.05±22.15)岁。纳入标准：(1)结核患者是经病原学检查确诊，且抗结核药物治疗有效的病例；(2)非结核患者为临床通过诊断标准排除结核病的患者[1]。

1.2方法 IGRA使用万泰CARIS200化学发光仪，试剂是其专用配套试剂,用肝素锂抗凝的BD负压管采血5 mL，加入N、P、T管各1 mL在37 ℃恒温箱中培养24 h，然后在CARIS200化学发光仪上进行检测。结核分枝杆菌培养用美国BD公司生产的BACTEC MGIT 960全自动分枝杆菌快速培养仪，试剂及耗材均配套专用。Xpert MTB/RIF的检测仪器及配套试剂由美国公司Cepheid生产，试验均按照PCR实验室仪器操作流程和试剂说明书进行。

1.3结果判断 (1)IGRA试验利用T-N数值进行判别：T-N≥14且T-N≥N/4为阳性，反之为阴性。(2)Xpert MTB/RIF的结核分枝杆菌复合群结果中如果包括极低敏感、低敏感、中敏感、高敏感，即定义为Xpert MTB/RIF阳性。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0统计软件对数据进行处理和分析。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher′s确切概率法；采用受试者工作特征(ROC)曲线计算各指标的灵敏度、特异度、曲线下面积(AUC)、阳性预测值及阴性预测值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1结核病组与非结核病组患者的阳性率比较 111例结核病组患者中IGRA阳性率最高，为87.39%，结核分枝杆菌培养和Xpert MTB/RIF阳性率依次为37.84%、64.86%。结核病组患者中3种检测方法的阳性率均高于非结核病组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 结核病组与非结核病组患者的阳性率比较[ n(%)]

2.2肺结核组与肺外结核组患者的阳性率比较 IGRA、结核分枝杆菌培养、Xpert MTB/RIF在肺结核组患者中的阳性率分别为88.35%、38.83%、65.05%，在肺外结核组患者中的阳性率分别为75.00%、25.00%、62.50%，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 肺结核组与肺外结核组患者的阳性率比较[ n(%)]

2.3IGRA在菌阳患者与菌阴患者中的阳性率比较 IGRA在菌阳患者和菌阴患者中的阳性率分别为86.67%、88.89%，差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.980),见表3。

表3 IGRA在菌阳患者与菌阴患者中的阳性率比较[ n(%)]

2.4IGRA单独及联合结核分枝杆菌培养、Xpert MTB/RIF诊断结核病的效能比较 IGRA与Xpert MTB/RIF联合检测的灵敏度、AUC、阳性预测值、阴性预测值分别为96.40%、0.934、93.0%、84.0%，均优于IGRA单独检测(87.39%、0.799、92.4%、60.0%)或IGRA与结核分枝杆菌培养联合检测(90.99%、0.869、92.7%、67.7%)。见表4。

表4 IGRA与培养、Xpert MTB/RIF分别联合诊断结核病效能比较

3 讨 论

结核病是一种慢性传染病，在实验室诊断中，除典型的排菌者外，结核分枝杆菌有时很难被检测到，在日常诊断中，只有利用各种技术，直接或间接地找到结核分枝杆菌感染的证据，才能够给临床提供有价值的线索。近年来，IGRA、Xpert MTB/RIF等技术在诊断结核病方面一直是专家和学者关注的焦点，目前国际上已有20多个国家和组织将其作为结核病诊断的方法在指南中发布。近年来，结核病的诊断由痰涂片、结核菌素试验、结核分枝杆菌培养等常规的实验室操作，慢慢演变为IGRA和基因层面。尽早诊断结核病对降低结核病的传播及改善患者的预后至关重要，同时也可提高患者的生活质量和降低患者的病死率。

本研究发现3种方法(IGRA、结核分枝杆菌培养、Xpert MTB/RIF)检测结核病与非结核病患者的阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而且IGRA在非结核病患者中有一定的阳性率(27.59%)，这是由于IGRA所用的结核分枝杆菌抗原不是单一针对结核分枝杆菌的特异性抗原，只要患者感染过结核分枝杆菌，均会被检测到，而且IGRA检测不能很好区分是活动性结核还是陈旧性结核[2-3]，致使IGRA的临床应用受到一定的限制。本研究中结核分枝杆菌培养和Xpert MTB/RIF在非结核病组中的阴性率为100.00%，这也间接说明了二者对结核病的诊断特异度比较高。IGRA使用外周血标本进行检测，对于诊断隐匿性结核感染有其独特的优势，对检查依从性差的儿童结核病感染的诊断有较高的价值[4-5]。有研究表明IGRA对不同部位的结核感染诊断没有器官特异性[6-7]。因此，IGRA采用外周血标本，不接触活菌，减少了人员感染的风险，而且使用全自动化学发光仪器进行检测，减少了人为的干扰因素，使试验更加标准化。本研究IGRA与Xpert MTB/RIF联合检测的AUC为0.934，阴性预测值为84.0%，建议临床医生可以在IGRA阳性的情况下，采用Xpert MTB/RIF来进一步确认是否为活动性结核，尤其是对症状和体征不典型的患者，一方面提高了诊断准确度，另一方面也减少了误诊和漏诊的概率[8]。3种检测方法均有其优缺点，Xpert MTB/RIF有较高的灵敏度和特异度，测试时间短、速度快、准确性高，对实验室人员技术和实验室环境要求较高，费用也偏高，致使一些患者选择价格低的痰涂片进行初筛，由于痰涂片的阳性率低及受到各种因素的影响，一些排菌患者还是不能够被诊断[9-11]。结核分枝杆菌培养周期长，尤其是对身患结核且有症状的患者，等培养及鉴定结果出来后，患者不但病情加重，而且也被延误了治疗时机。对于确诊结核病且对结核分枝杆菌药敏试验结果有需求的耐药菌感染患者，结核分枝杆菌培养是不可或缺的检测指标[12]。IGRA检测也受到患者免疫水平的制约，一些免疫力低下(如肿瘤、获得性免疫缺陷综合征、自身免疫性疾病)的患者不能够很好地被检测出来，从而导致漏诊和误诊[13-15]。如何找到一些依从性好且能优化组合的检测项目，准确快速地给医生提供临床依据，显得尤其重要。

随着各种先进技术用于结核病的诊断，结核病会越来越早地被确诊，也可以经过大样本的研究，进行一些检测项目的优化组合，使患者早治疗，心理和精神负担得到减轻。