2014—2019年某医院血流感染患者的临床特征和病原学分析

李丽 金力 朱咏臻 乔丹 周敏

(上海交通大学医学院附属瑞金医院北部院区检验科，上海 201801)

血流感染是临床常见全身感染性疾病，具有病程进展迅速、病死率高等特点[1]，血培养是目前诊断血流感染的金标准，但耗时较长，临床医生在送检血培养的同时常规需要经验抗感染治疗，早期恰当的抗感染治疗对于降低患者病死率至关重要[2]。了解当地或所在医院血流感染病原菌分布和耐药情况，对于临床医生初始经验性抗感染治疗具有指导意义，我院为上海落实“5+3+1”政策于2012年在嘉定区新建的一家三甲医院，也是当地唯一一家综合性三甲医院和急救中心定点医院，就诊患者以当地居民和外来务工人员较多，细菌耐药情况可能不同于其他地区，本研究对上海嘉定区瑞金医院北院2014年8月至2019年7月期间血培养阳性患者的病原学资料和临床病例资料进行回顾性分析，目的是了解血流感染常见病原菌分布、病原菌耐药情况和血流感染发生的相关危险因素等，为BSI治疗和院感防控提供实验室依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象

收集2014年8月至2019年7月在上海交通大学医学院附属瑞金医院北院住院患者血培养分离到的病原菌，剔除疑似污染的棒状杆菌属、微球菌属、芽孢杆菌和双套血培养中单瓶分离的凝固酶阴性葡萄球菌，剔除同一患者重复菌株。查阅血培养阳性患者的病例资料，对患者基础疾病、诱发因素、临床表现以及疾病转归进行回顾性调查。质控菌株：大肠埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、鲍曼不动杆菌(ATCC19606)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、粪肠球菌(ATCC29212)购自上海市临床检验中心。

1.1.2 仪器与试剂

法国Bio-Merieux Bact/ALERT 3D血培养仪及其配套的血培养瓶；法国Bio-Merieux基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪(MALDI-TOF MS)；Vitek-2 Compact全自动细菌真菌鉴定及药敏试验仪器，配套GN、GP鉴定卡，AST GN13、GN09、GP67、GP68药敏卡；BASO革兰染液；Oxoid MH平板和KB药敏纸片。

1.2 方法

1.2.1 样本采集

临床怀疑患者血流感染时，成人患者采集2个不同部位静脉血，每个部位采血10～20 mL，分别注入需氧和厌氧血培养瓶；儿童患者采集1个部位，采血1～3 mL，注入儿童血培养瓶；混匀后及时送检。

1.2.2 细菌培养及分离

将血培养瓶置于Bact/ALERT 3D全自动血培养仪中培养。若仪器提示阳性，及时转种血琼脂，必要时转种巧克力琼脂、巯基乙酸酯培养基或沙保弱培养基，置35℃、5%CO2环境培养18～24 h。并同时直接涂片行革兰染色镜检，及时初报临床医生。

1.2.3 鉴定和药敏试验

使用质谱仪(MALDI-TOF MS)或Vitek-2 Compact进行菌种鉴定和药敏试验，KB法进行补充药敏试验，药敏结果参照2019年CLSI-M100 S29标准进行判读。

1.2.4 数据统计

应用Whonet 5.6软件进行多重耐药和碳青霉烯类耐药的统计，应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。

2 结果

2.1 患者临床资料

2.1.1 一般情况

2014年8月—2019年7月196例患者血培养阳性，分离病原菌208株，其中有10例患者住院期间分离病原菌≥2种。196例患者男性132例(67.3%)，年龄20～91岁，平均(62.1±15.0)岁。患者主要来自于重症监护室(ICU)63例(32.1%)、普外科37例(18.9%)、血液科30例(15.3%)和消化科13例(6.6%)。178例患者有基础疾病，最多见的是恶性实体瘤44例(24.7%)，其次是恶性血液病41例(23.0%)、心脑血管疾病39例(21.9%)和肝胆消化系统疾病27例(15.2%)等。116例患者有侵袭性操作病史，主要为深静脉置管71例(61.2%)、外科手术史28例(24.1%)、气管插管17例(14.7%)、气管切开11例(9.5%)、血透置管9例(7.8%)和各种穿刺51例(44.0%)等。

2.1.2 临床表现及转归

196例患者中有82例伴有局部感染灶，其中有11例患者局部感染灶≥2个。局部感染分别为：呼吸道感染60例(64.5%)、腹腔感染16例(17.2%)、尿路感染12例(12.9%)、中枢神经系统感染2例(2.2%)、纵膈感染1例(1.1%)、心内膜炎1例(1.1%)、骨折术后感染1例(1.1%)。196例患者均有发热，其中低热者(37.3℃～38.0℃)9例(4.6%)、中热者(38.1℃～39.0℃)46例(23.5%)、高热者(39.1℃～41℃)129例(65.8%)、超高热者(＞41℃)12例(6.1%)。196例患者中有122例(62.2%)经治疗后好转，有46例(23.5%)治疗效果不佳，有28例(14.3%)患者死亡。

2.2 病原菌情况

2.2.1 病原菌分布

5年血培养送检标本共3968份，分离非重复病原菌208株，阳性率5.2%。革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌和厌氧菌分别占54.3%、35.1%、10.1%和0.5%，分离率最高的为肺炎克雷伯菌(22.6%)、第二位为凝固酶阴性葡萄球菌(15.4%)，具体数据详见表1。

表1 208株血培养分离菌分布Tab.1 Distribution of 208 blood culture isolates

2.2.2 病原菌对抗菌药物的耐药率

革兰阳性菌：CNS和金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率分别为89.7%和37.5%，粪肠球菌对青霉素和氨苄西林100%敏感，屎肠球菌对两者耐药率较高，葡萄球菌属和肠球菌属对万古霉素、利奈唑胺和替加环素均100%敏感，详见表2。

表2 主要革兰阳性菌对临床常用抗菌药物的耐药率(%)Tab.2 Drug resistance rate of main Gram-positive bacteria to commonly used clinical antibiotics(%)

革兰阴性菌：肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamases, ESBLs)检出率58.1%，对β-内酰胺酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物耐药率较高大于30%，对替加环素耐药率小于10%；大肠埃希菌产ESBLs检出率56.7%，对庆大霉素和喹诺酮类抗菌药物耐药率较高大于30%，对碳青霉烯类抗菌药物100%敏感；鲍曼不动杆菌对受试的大部分抗菌药物耐药率较高，对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为57.1%和66.7%，铜绿假单胞菌对受试的大部分抗菌药物100%敏感。详见表3。

表3 主要革兰阴性菌对临床常用抗菌药物的耐药率(%)Tab.3 Drug resistance rate of main Gram-negative bacteria to commonly used clinical antibiotics (%)

3 讨论

BSI是临床常见重症感染之一，近年来发病率有

升高趋势[3]，有关研究[4]表明BSI病原菌种类会随着时间、地区或医院的不同有所差异。本研究血流感染患者男性较多(67.3%)，且以老年患者为主，有研究[5]表明≥65岁患者血流感染的发病率是＜65岁患者的12.8 倍。临床特征分析发现90.8%患者合并基础疾病，最常见的是肺癌、胃癌等恶性实体瘤，其次是急慢性白血病、淋巴瘤等恶性血液病；59.2%患者血培养检测前进行过侵袭性操作，最常见的是深静脉置管；此外41.8%患者合并有局部感染的临床诊断，其中呼吸道感染占一半以上，其次为腹腔感染和尿路感染；这与相关研究报道一致[6]。这些临床特征导致患者免疫功能低下或身体局部屏障功能受损，成为血流感染发生的高危人群。

本研究检出病原菌数量最多的科室是ICU、普外科和血液科，这些科室患者均有不同程度病情危重、侵袭性操作史多、免疫缺陷和使用大量抗菌药物或免疫抑制药物等临床特点。分离自ICU患者前三位的病原菌是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和溶血葡萄球菌；普外科患者前3位病原菌是肺炎克雷伯菌、大肠埃细菌和表皮葡萄球菌，这与相关研究报道一致[7]；血液科患者前3位病原菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和热带念珠菌。

我院近5年血培养中共检出病原菌208株，阳性率5.2%，略低于国内其他医院报道[8-9]，208株病原菌以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌、真菌。分离率最高的是肺炎克雷伯菌，其次是CNS、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等，这与国内有关研究报道较一致[10-11]。肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率58.1%，对喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物耐药率较高，对碳青霉烯类药物耐药率大于30%；有关研究[12]表明产碳青霉烯酶是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药的主要机制，较常见的酶有KPC、IMP、VIM、NDM和OXA-48等。大肠埃细菌产ESBLs检出率56.7%，对喹诺酮类抗菌药物耐药率较高，对β-内酰胺酶抑制剂复合制剂和头霉素类抗菌药物耐药率较低，无碳青霉烯类药物耐药菌株。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，通常同时具有多种耐药机制，包括产生多种β-内酰胺酶、细胞膜通透性降低和外排泵过度表达[13]；本研究鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物耐药率均较高，对碳青霉烯类药物耐药率大于50%。有关研究[14]表明大量使用碳青霉烯类抗菌药物、长时间多种抗菌药物的联合使用和长期使用广谱抗菌药物均与革兰阴性菌产生碳青霉烯类药物耐药有关，因此临床上应尽量避免长时间多种抗菌药物联合使用，并应限制使用存在高耐药潜能的抗菌药物，建议根据药物敏感性结果有针对性的选择抗菌药物治疗。

本研究中金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率37.5%，对喹诺酮类、氨基糖苷类和大环内酯类抗菌药物均较敏感，未检出糖肽类和恶唑烷酮类耐药菌株。CNS对苯唑西林耐药率89.7%，且对喹诺酮类、氨基糖苷类和大环内酯类抗菌药物耐药率较高；CNS是条件致病菌, 寄生在人体皮肤、黏膜及周围环境，近年来随着侵入性检查和治疗的广泛应用，CNS成为医院获得性感染的重要致病菌，但有关研究[15]显示血培养分离的CNS污染率较高，因此血培养分离出此菌属时还需结合多瓶培养结果、血培养报阳时间、患者临床症状和其他辅助检查等综合判断，以排除污染。21株真菌以热带念珠菌和白念珠菌为主；占比10.1%的比例相对较高，提示临床医生应合理使用抗菌药物，注意提高患者免疫力，以预防真菌感染。

综上所述，患者的年龄、基础疾病、侵袭性操作史、局部感染灶是否得到及时有效的治疗等可能与血流感染的发生有关；我院血流感染病原菌以革兰阴性菌为主，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对包括碳青霉烯类在内的多种常用抗菌药物耐药率较高；因此临床应合理使用抗菌药物以减少耐药菌株的产生，并对合并有高危因素的患者采取预防措施以减少血流感染的发生。