外周血T淋巴细胞亚群与联合糖皮质激素治疗后类风湿性关节炎患者预后的关系▲

黄懿敏 谭志明 庄 宇

(惠州市中心人民医院风湿免疫科，广东省惠州市 516008)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是风湿免疫科的常见病、多发病，具有病程长、致残率高等特点，据报告，全球RA患病率为0.5%～1%[1]。糖皮质激素(glucocorticoid，GC)虽不是RA的首选治疗药物，但其与常规抗风湿药联合应用可提高抗炎效果，缓解疾病进展[2]。研究表明，小剂量GC治疗RA安全、有效[3]，但部分患者的疗效仍不理想。寻找评估GC治疗后RA患者预后的相关指标，对临床调整干预方案尤为重要。目前，28个关节的疾病活动度评分(Disease Activity Score in 28 Joints，DAS-28)是评估RA患者疾病缓解情况的常用指标，但其测评方法复杂，且易受患者主观感受的影响，导致其临床应用受限[4]。RA属于免疫性疾病，其发生和发展与免疫失衡有关[5]。T淋巴细胞亚群是调节机体免疫系统的重要细胞亚群，其水平紊乱可能会导致免疫功能异常，引发多种免疫性疾病[6]。周颖等[7]的研究显示，T/B淋巴细胞亚群紊乱可促进RA的进展，影响治疗效果。但该细胞亚群对GC治疗RA患者的预后或治疗风险的预测价值鲜见研究报告。本研究探讨联合GC治疗对RA患者T淋巴细胞水平的影响，并分析治疗前T淋巴细胞水平在评估患者预后中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月至2020年12月在我院接受GC治疗的95例RA患者作为研究对象。纳入标准：RA符合《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[8]中相关诊断标准，且经MRI、CT等影像学检查确诊；有GC治疗指征，且首次接受GC治疗；关节功能分级[8]为Ⅰ～Ⅲ级；精神正常，可配合研究；治疗依从性好。排除标准：合并其他风湿免疫性疾病；合并感染性肺炎、乙型肝炎等感染性疾病；近2个月使用过免疫抑制剂治疗；合并胃癌、骨肿瘤等恶性肿瘤；合并骨质疏松；合并严重心脑血管疾病；对GC过敏。95例RA患者中男性37例、女性58例，患者年龄43～68(55.68±3.85)岁，病程0.5～12(6.31±1.24)年，关节功能分级Ⅰ级19例、Ⅱ级46例、Ⅲ级30例。本研究获得我院医学伦理委员会批准，全部患者及其家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 参照《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[8]给予患者抗风湿药治疗。口服甲氨蝶呤片(山西普德药业有限公司，生产批号：20190412；规格：5 mg/片)5 mg/次，1次/d，2次/周；同时接受小剂量GC治疗，口服醋酸泼尼松片(吉林菲诺制药有限公司，生产批号：20190321，规格：5 mg/片)5 mg/次，2次/d。连续给药4周后评估相关指标。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效：治疗4周后，参照《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[8]，采用DAS-28[9]评估治疗效果。DAS-28=0.56×sqrt(T28)+0.28×sqrt(SW28)+0.7×Ln(ESR)+0.014×GH，其中sqrt为开平方根，T28为压痛关节数，SW28为肿胀关节数，Ln取自然对数，ESR为评价当天的红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate)，GH为患者在0～100分的范围内对疾病活动的自我评估，其中100分表示最大的活动度。DAS-28≤2.6即疾病缓解，纳入预后良好组，DAS-28>2.6即疾病活动，纳入预后不良组。

1.3.2 外周血T淋巴细胞亚群及相关实验室指标：于患者入院时、治疗4周后，采集患者肘静脉血5 mL，采用流式细胞仪(广州吉源生物科技有限公司，型号：CyFlow Cube 6)检测外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+比值。于入院时、治疗4周后，采集患者的静脉血5 mL，置于低速离心机(北京海谊科技有限公司，型号：D1008)，以4 000 r/min离心10 min(离心半径为10 cm)，取血清。采用ELISA测定血清类风湿因子(rheumatoid factor，RF)、抗环状瓜氨酸(anti-cyclic citrullinated peptide，CCP)水平，检测试剂盒均购自西门子医学诊断产品(上海)有限公司(批号分别为20152400363、20192400290)。

1.3.3 一般资料：采用自行设计的基线资料调查表收集患者的一般资料，包括性别、年龄、病程、关节功能分级、入院时DAS-28。入院时采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[10]评分评估患者疼痛程度，该量表总分为10分，得分越高说明疼痛程度越严重。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验或配对样本t检验；非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验；采用Spearman秩相关性检验进行相关性分析；采用Logistic多元回归模型分析联合GC治疗后患者预后的影响因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后患者外周血T淋巴细胞及血清RF、CCP水平的比较 治疗前后患者CD3+T淋巴细胞水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，患者的CD4+T淋巴细胞水平、CD4+/CD8+比值、RF水平、CCP水平均较治疗前降低，CD8+T淋巴细胞水平较治疗前升高(均P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后RA患者外周血T淋巴细胞亚群及血清RF、CCP水平的比较[M(P25，P75)]

2.2 RA患者外周血T淋巴细胞亚群与血清RF、CCP水平的相关性 Spearman相关性分析结果显示，治疗前，CD4+T淋巴细胞水平、CD4+/CD8+比值与RF水平、CCP水平均呈正相关，CD8+T淋巴细胞水平与RF水平、CCP水平均呈负相关(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前RA患者外周血T淋巴细胞与RF水平、CCP水平的相关性

2.3 不同预后患者临床资料的比较 治疗4周后，95例RA患者中有28例(29.47%)预后不良。治疗前，预后不良组的CD4+T淋巴细胞水平、CD4+/CD8+比值均高于预后良好组，CD8+T淋巴细胞水平低于预后良好组(P<0.05)；两组间其他临床资料差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 不同预后患者临床资料的比较

2.4 联合GC治疗后RA患者预后的影响因素 联合将GC治疗后RA患者的预后情况作为因变量(预后不良=1，预后良好=0)，将2.3单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量(治疗前CD4+T淋巴细胞水平、CD8+T淋巴细胞水平、CD4+/CD8+比值，均为连续变量)，进行Logistic回归分析，结果显示，治疗前CD4+T淋巴细胞水平、CD8+T淋巴细胞水平和CD4+/CD8+比值是影响联合GC治疗后患者预后的因素，CD4+T淋巴细胞水平升高、CD4+/CD8+比值升高、CD8+T淋巴细胞水平降低可能是联合GC治疗后RA患者预后不良的风险因子(均P<0.05)。见表4。

表4 联合GC治疗后RA患者预后的影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

RA的发病机制尚未明确，目前认为与感染、遗传等因素有关，随着疾病的发展，炎性因子大量浸润可导致软骨损伤，使骨结构发生改变，导致关节畸形，降低患者生活质量[11]。目前，非甾体消炎药、抗风湿药等是治疗RA的主要药物，但部分患者治疗后没有获得预期的疗效。有学者发现，在常规抗风湿治疗的基础上联合应用小剂量GC，可提高疾病缓解率，提升患者的整体获益[12]。但仍有部分RA患者经GC治疗后病情未得到改善，预后不佳。因此，明确可能与GC治疗后RA患者预后相关的指标，对于临床调整干预方案具有重要参考意义。

当机体受到病毒、支原体等感染性因素刺激时，自身IgG变性形成新的抗体，RF即为抗变性自身IgG抗体，而RA患者血清RF水平升高，因此RF是临床诊断RA的常用指标，对治疗效果的评估也有一定的价值[13]。CCP是环状聚丝蛋白的多肽片段，在RF发展过程中CCP表达增加，以抵抗变性IgG，这使得CCP成为诊断RA的特异性指标[14]，也常被用于疾病进展的评价和预后的评估。本研究结果显示，治疗4周后患者的血清RF、CCP水平较治疗前降低(均P<0.05)，这提示联合GC治疗RA患者可以获得一定的效果。但有研究显示，RF诊断RA虽有较高的敏感度，但标本稳定性不佳，且对吸烟者的诊断特异性相对低下[14]，而CCP诊断RA的敏感性不佳[15]。这些不足限制了RF、CCP在临床上的应用，故寻求其他新型指标评估GC治疗后RA患者的预后有重要意义[16]。有学者指出，自身免疫系统紊乱是导致RA发生的重要原因[17]。因此，本研究探讨联合GC治疗对RA患者T淋巴细胞亚群水平的影响，并分析T淋巴细胞亚群水平在评估RA患者预后中的作用。

T淋巴细胞是重要的免疫标志物，CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞是T淋巴细胞的重要亚群，其中CD3+T淋巴细胞是T淋巴细胞的共同标志性抗原，可参与T淋巴细胞的信号传导；CD4+T淋巴细胞被激活后会转化为免疫辅助性T淋巴细胞，促进多种细胞因子分泌，诱导免疫应答产生；CD8+T淋巴细胞活化后会分化为细胞毒性T淋巴细胞，通过多种机制发挥细胞毒性作用，特异性杀伤靶细胞[18]。CD4+/CD8+比值是反映免疫平衡的重要指标，其表达失衡提示免疫系统紊乱，有研究显示，CD4+/CD8+失衡与自身免疫性疾病的发生相关[19]。还有研究显示，在RF患者关节腔液可检出活化的CD4+T淋巴细胞，而该细胞活化会分泌白细胞介素6、γ-干扰素等多种炎性因子，加重炎症反应，促进疾病进展[20]。另有研究显示，CD8+T淋巴细胞表达降低，可导致靶细胞过度增殖，从而加重病情[21]。此外，梅序桥等[22]的研究显示，CD4+/CD8+比值与RF进程有关，比值升高可促进疾病发展。由此推测T淋巴细胞亚群水平或可用于评估RA患者的治疗效果。

本研究结果显示，治疗4周后患者的CD4+/CD8+比值、CD4+T淋巴细胞水平较治疗前降低，CD8+T淋巴细胞水平较治疗前升高，且相关性分析结果显示，治疗前，CD4+T淋巴细胞水平、CD4+/CD8+比值与RF水平、CCP水平呈正相关，而CD8+T淋巴细胞水平与RF水平、CCP水平均呈负相关(均P<0.05)，提示外周血T淋巴细胞亚群水平可能与RA患者的发病及联合GC治疗效果的预后有关。原因可能是，外周血T淋巴细胞亚群是反映机体细胞免疫功能的重要指标，其表达失衡可能会加重机体免疫系统紊乱，从而促进RA进展，继而导致RF、CCP水平升高[23]。而经GC治疗后，外周血T淋巴细胞亚群水平趋于平衡，RA病情得到缓解，RF、CCP水平降低。

为进一步分析外周血T淋巴细胞亚群与GC治疗RA患者效果的关系，本研究根据治疗结局将患者分为预后不良组和预后良好组，观察两组患者治疗前的外周血T淋巴细胞亚群水平。结果显示，治疗前预后不良组RA患者CD4+/CD8+比值，以及CD4+T淋巴细胞水平、RF水平、CCP水平均高于预后良好组，CD8+T淋巴细胞水平低于预后良好组(均P<0.05)，这初步表明治疗前患者T淋巴细胞亚群水平可能影响联合GC治疗后RA患者的预后，其或可用于联合GC治疗RA患者后的预后评估。进一步行Logistic回归分析，结果显示，治疗前CD4+T淋巴细胞水平升高、CD8+T淋巴细胞水平降低、CD4+/CD8+比值升高可能是影响联合GC治疗后RA患者预后的因素(P<0.05)。原因可能是外周血T淋巴细胞亚群紊乱不仅会加重机体免疫失衡，还会促进多种炎症因子的分泌，同时，炎性T淋巴细胞亚群还会诱导破骨细胞、基质金属蛋白酶生成，进而损伤骨组织，加重病情，增加治疗难度，影响联合GC治疗的效果[24]。根据上述结果，笔者建议对于联合GC治疗前CD4+T淋巴细胞水平、CD4+/CD8+比值升高、CD8+T淋巴细胞水平降低的RA患者，可根据实际情况为患者选用合理的治疗方案，并在治疗期间定期检测外周血T淋巴细胞亚群水平，以预测治疗效果，从而合理地调整治疗方案，提高整体治疗效果。但本研究发现治疗前后及不同预后的RA患者CD3+T淋巴细胞水平差异均无统计学意义(均P>0.05)，这可能与治疗过程中T淋巴细胞总数量无明显变化有关。

综上所述，RA患者经联合GC治疗后CD4+T淋巴细胞水平、RF水平、CCP水平及CD4+/CD8+比值降低，治疗前CD4+T淋巴细胞水平升高、CD4+/CD8+比值升高、CD8+T淋巴细胞水平降低可能是影响联合GC治疗后RA患者预后的因素。