云南省文山州40岁及以上壮族和苗族人群翼状胬肉患病率及其影响因素

柯红琴，张文佳，刘 海，何利平，杨 极，张 乾，母凤婷，王莹婷，段 聪，胡竹林

0引言

翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，其存在已有数千年的记录[1]。早期翼状胬肉不损害视力但影响外观，逐渐长大后可侵犯角膜损害视力[2]。发病机制尚未明确，有研究认为种族和生活环境可能会影响翼状胬肉的发病[3-4]。云南省拥有独特的地理气候条件和多民族聚居的人群特点，在研究翼状胬肉患病率方面具有得天独厚的优势。但是对云南省少数民族翼状胬肉患病率的研究较少，仅见少量针对大理白族的研究[5]，本研究利用云南省多民族聚居的优势，对文山州壮族和苗族翼状胬肉患病率进行研究，明确民族、户外活动等因素对翼状胬肉发病的影响，为翼状胬肉的预防提供流行病学参考依据。本研究是“云南省重要眼表疾病诊治新技术研究”项目中基于云南12个主要民族人群翼状胬肉流行病学调查的一部分，由云南大学附属医院眼科联合昆明医科大学公共卫生学院合作实施。

1对象和方法

1.2方法

1.2.1问卷调查先填写翼状胬肉暴露因素调查问卷表，主要包括调查对象的人口学特征指标和翼状胬肉相关影响因素的指标。一般情况包括性别、年龄、职业、受教育程度、吸烟史、饮酒史、饮食习惯、每日户外活动时间、每日看书报和视频终端(手机、电视和电脑等)的时间、每日睡眠时间、全身疾病、长期用药情况、眼部疾病史、眼部手术史、近3mo眼部用药史、框架眼镜配戴史、接触镜配戴史。

眼表疾病指数评分表(OSDI量表)：包括眼睛有哪些不舒服的感觉；因眼睛不舒服对哪些活动有影响；在特定条件下，眼睛不舒服的感觉程度。通过症状评分量表相关条目的得分，用公式OSDI=(所有问题总分×25)/回答问题总数，得到OSDI得分。

1.2.2眼部检查眼部专科检查由眼表疾病专科医生进行。眼科检查的设备是Keratograph-D眼表综合分析仪。专科检查包括五个部分：基本资料(性别、年龄、身高、体质量和血压)、临床症状(干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感和视力波动)、专科检查(日常生活视力、翼状胬肉侵犯角膜程度和睑板腺开口有无堵塞)、眼前节分析系统检查(泪河高度、泪膜破裂时间和睑板腺缺失范围)和诊断(有无翼状胬肉)。

1.2.3质量控制在熟悉当地民俗和语言的调查员的帮助下，经过专业培训的眼科医生用面对面的方式进行问卷调查。所用仪器均在使用前进行校准。数据录入采用双人核对，并进行逻辑检错。

2结果

2.1调查人群基本特征本次调查设计样本量为1200人，共检录40岁及其以上样本人数1501人，总样本量超过了本次调查设计样本量的要求。实际受检并完成问卷和眼部检查者1239人，受检率为82.54%。其中壮族643人，苗族596人。壮族年龄40～97(平均65.4±11.2)岁；女419人(65.16%)，男224人(34.84%)；职业以农民为主，628人(97.67%)；文化程度偏低，以文盲(315人，48.99%)和小学(226人，35.15%)为主。苗族年龄40～91(平均64.7±11.7)岁；女370人(62.71%)，男226人(37.92%)；职业以农民为主(589人，98.82%)；文化程度偏低，以文盲(378人，63.42%)和小学(179人，30.03%)为主。壮族和苗族基本特征比较见表1。

表1 调查对象基本特征 人(%)

2.2症状评分比较调查对象OSDI评分0～91.7(平均26.9±15.2)分。其中壮族OSDI评分0～91.7(平均27.3±15.9)分，苗族OSDI评分0～75.0(平均26.3±14.4)分，差异无统计学意义(t=-1.137，P=0.256)。

2.3调查人群眼部检查视力检查时，有49个调查对象不能配合(已反复讲解3次以上视力检查方法仍不能理解无法配合)。采用WHO关于视力损伤的标准(标准A)[6]对1190个能配合视力检查的受检者的日常生活视力状况进行分类，受检者中盲46例，盲的患病率为3.87%；中、重度视力损伤患者238例，患病率为20.00%。在437个翼状胬肉患者中，289人合并睑板腺开口阻塞，占66.13%。泪河高度右眼和左眼的中位数分别为0.18、0.17mm。在做眼前节分析时，有50个壮族、43个苗族调查对象不能配合检查，故相应睑板腺缺失情况数据缺失,具体眼表分析仪检查结果见表2。

表2 苗族和壮族眼表分析检查结果

2.4调查人群翼状胬肉患病率情况本次共纳入研究对象1239人，翼状胬肉患病人数437人，总体患病率为35.27%。在437个翼状胬肉患者中，双眼翼状胬肉259人(59.27%)，单眼翼状胬肉178人(40.73%)。本次调查对象中壮族有643人，其中翼状胬肉224人，壮族翼状胬肉患病率为34.84%；苗族596人，其中翼状胬肉213人，苗族翼状胬肉患病率为35.74%，两者之间差异无统计学意义(P=0.740)，见表3。所有调查对象中有翼状胬肉手术史者壮族13眼，复发6眼(复发率为46.15%)；苗族11眼，复发4眼(复发率为36.36%)。总人群翼状胬肉术后复发率为41.67%。

表3 苗族和壮族翼状胬肉患病率比较 人(%)

2.5翼状胬肉患病率的影响因素分析

2.5.1单因素分析先对可能的影响因素(民族、性别、年龄、受教育程度、是否吸烟、是否饮酒、是否户外活动、饮食习惯、看书看手机时间、每日睡眠时间、眼部用药史、眼部手术史、睑板腺开口有无阻塞、是否合并全身疾病等)进行单因素分析，分析结果显示：是否吸烟和睑板腺开口有无堵塞是翼状胬肉的影响因素，其余指标均不是翼状胬肉的影响因素(P>0.05)，其中没有吸烟者翼状胬肉患病率(36.98%,341/922)高于吸烟者(30.28%,96/317)(χ2=4.640,P=0.031)；睑板腺开口有堵塞者翼状胬肉患病率(37.63%，289/768)高于无堵塞者(31.42%，148/471)(χ2=4.928,P=0.026)。

2.5.2多因素分析采用二分类非条件Logistic回归分析，自变量纳入方法为后退法。把是否患翼状胬肉作为因变量(是赋值为1，否赋值为0)，把单因素分析中P≤0.2的变量和连续型变量(泪河高度和泪膜破裂时间)纳入Logistic回归分析，并且纳入OSDI变量。因单因素分析中民族项P=0.740，不符合多因素分析纳入标准，故未纳入Logistic回归分析中。

自变量赋值情况如下：性别(男=1*；女=2)、年龄(40～=1；50～=2；60～=3；70～=4；80～91=5*)、受教育程度(文盲=1；小学=2；初中=3；高中及以上=4*)、是否吸烟(否=0*；是=1)、是否户外活动(否=0*；是=1)、高血压(否=0*；是=1)、是否长期用药(否=0*；是=1)、泪河高度和泪膜破裂时间按实际数字取值、睑板开口有无堵塞(否=0*；是=1)、饮食习惯(清淡=1；偏咸=2；偏辣=3*)、OSDI(0～=1；20～=2；30～=3；40～=4；50～=5*)，其中*为参考类别。

Logistic回归分析结果显示：睑板腺开口有无堵塞是翼状胬肉的影响因素(P=0.019)，优势比OR=1.348，即睑板腺开口堵塞者患翼状胬肉的可能性是没有堵塞者的1.348倍,见表4。

表4 翼状胬肉的影响因素多因素分析

2.6翼状胬肉侵入角膜程度的影响因素分析

2.6.1单因素分析在437个翼状胬肉患者中，侵入角膜<2mm的有167人(38.22%)，侵入角膜2～4mm的有204人(46.68%)，侵入角膜>4mm的有66人(15.10%)。翼状胬肉侵入角膜程度的单因素分析结果显示：是否吸烟是影响因素(P=0.028)，不吸烟者胬肉侵入角膜程度高于吸烟者。

2.6.2多因素分析把翼状胬肉侵入程度作为因变量(无翼状胬肉赋值为1；侵入角膜<2mm赋值为2；侵入角膜2～4mm赋值为3；侵入角膜>4mm赋值为4)，把单因素分析中P≤0.2的变量和连续型变量(泪河高度和泪膜破裂时间)纳入Logistic回归分析，并且纳入了年龄和OSDI两个变量。用等级资料的Logistic回归进行胬肉侵入程度的多因素分析，结果显示泪河高度是胬肉侵入程度的影响因素(B=-1.124，P=0.048),泪河高度值越低，侵入程度越大。

3讨论

翼状胬肉是临床上较为常见和多发的眼表疾病，全球发病率为12%[7]，但其确切的发病机制尚不明确，目前普遍认为与环境、感染和炎症等因素有关[3]。本研究中翼状胬肉总体患病率高达35.27%，远远高于同处南方的广州佛山(4.93%)[8]，但与同处云南省的大理白族(39%)[5]和江苏阜宁(32.79%)[9]的患病率接近。

本研究发现睑板腺开口有无堵塞是翼状胬肉患病的影响因素，泪河高度是胬肉侵入程度的影响因素。巴西的研究发现大量翼状胬肉患者(88%)出现睑板腺改变，且睑板腺的丢失与翼状胬肉在54%的上睑和77%的下睑的定位一致[10]。本研究也发现66.13%的翼状胬肉患者同时合并睑板腺开口阻塞。刘祖国等的研究发现翼状胬肉患者睑板腺缺失程度高于正常对照组，翼状胬肉进展期的患者睑板腺功能评分明显高于翼状胬肉静止期患者，与本研究结果一致[11]。Ozsutcu等[12]发现翼状胬肉眼泪液渗透压明显高于非翼状胬肉眼，泪膜TBUT、SchirmerⅠ检测值明显低于非翼状胬肉眼。我们分析可能是因为睑板腺开口堵塞导致睑板腺功能障碍，睑板腺分泌的睑脂质和量都出现异常，导致泪液蒸发增加、泪膜不稳定、泪液减少进而引起泪液渗透压增高、局部致炎因子增加，最终影响眼表健康，促进翼状胬肉的发生发展。故我们认为睑板腺的功能、泪液的质和量与翼状胬肉相关，但是否互为因果有待进一步研究。

关于民族对胬肉患病率的研究不是很多见，本研究未发现壮族和苗族人群翼状胬肉患病率有统计学意义。虽然也有研究发现汉族胬肉患病率(13.18%)高于维吾尔族(8.97%)[13]，彝族(29.5%)低于白族(39.0%)和汉族(39.5%)[14]，但我们均认为这与部分民族喜欢戴帽子有关。也有研究发现汉族胬肉患病率(6.2%)与满族(7.2%)无统计学意义[15]，认为民族不是危险因素,与本研究结果一致。本研究中壮族和苗族的女性也都有包头巾的习惯，但头巾并不包裹到眼周且都没有帽沿遮挡眼部。考虑到文山州是一个多民族混居的地区，民族之间通婚可导致后代民族基因纯度降低，民族之间疾病易感基因差异不明显，故疾病患病率无明显差异。

吸烟是一个极具争议的影响因素。以往研究认为吸烟是危险因素[16]，但Rong等[17]的研究认为吸烟是保护因素，特别是正在吸烟的患者中保护效应更明显，且这种效果独立于紫外线暴露和性别之外。Ruba等也发现吸烟是保护因素[18]。本研究发现，在翼状胬肉患病率单因素分析中，吸烟是保护因素；在翼状胬肉侵入程度的单因素分析中，吸烟也是保护因素。但是在多因素分析中，吸烟的影响均不明显。故本研究数据尚不能明确吸烟与翼状胬肉的关系。

本研究的不足之处：因当地整体经济比较落后，常年在外务工人员较多，当地居民就医意识不高，尽管当地政府和医院已经大力配合我们的工作，多次动员村民参加检查，但仍有部分村民拒绝接受检查。本研究因壮族和苗族多集中居住在山区，所以调查对象以农村居民为主，主要反映农村翼状胬肉患病的影响因素。

综上所述，睑板腺开口有无堵塞、泪河高度影响翼状胬肉的发生和侵入程度。建议关注睑板腺的功能状态，增加人工泪液使用，注意生活环境保湿。