日间手术模式在甲状腺患者中的应用

张 萌，段文婧，常 莹，袁伟琼，党璐瑶

（西安交通大学第二附属医院普通外科，陕西 西安 710004）

日间手术（day surgery）是指对患者有计划进行的手术，入院当日手术，24～48 h 内出院的一种手术模式。日间手术作为一种新型的诊疗模式，具有医疗资源利用率高、流程便捷、住院时间短和医疗费用低等特点[1]；但甲状腺日间手术在我国的推行仍较为缓慢，可能与外科医生对术后安全性的担忧以及患者及家属对相关知识了解的匮乏等方面有关[2]。我科自2017 年开展甲状腺日间手术，取得了良好的效果。本研究通过回顾性分析2017 年1 月-2018 年12 月在西安交通大学第二附属医院接受甲状腺日间手术治疗患者的临床资料，探讨甲状腺日间手术的可行性及安全性，为甲状腺手术日间的推行提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析西安交通大学第二附属医院普通外科同一治疗小组在2017 年1 月-2018 年12 月行甲状腺日间手术患者89 例设为观察组，选取符合日间手术标准的住院手术患者89 例设为对照组。两组性别、年龄、术后病理性质、手术切除范围比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①甲状腺良性病变，甲状腺微小癌或早期癌；②年龄≤80 岁；③ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.2.2 排除标准 ①巨大甲状腺肿，胸骨后甲状腺肿，局部晚期甲状腺癌，合并甲状腺功能亢进或Graves病，颈部淋巴结转移或远处转移；②合并严重心肺肝肾并发症，如心肺功能障碍、高血压、糖尿病、透析患者；③行抗凝治疗患者；④合并精神疾病或患者不能合作；⑤孕妇。

1.3 方法

1.3.1 资料收集 通过医院信息系统提取由甲状腺专科医师施行手术的患者资料，隐去患者姓名，通过住院号进行识别。提取的资料包括患者一般资料（性别、年龄、入院诊断、合并症）、术中及术后指标（手术方式、切除范围、术后并发症、术后疼痛评分、术后病理类型等）、住院时间、住院总费用及满意度评分表，提取患者满意度评分。

1.3.2 诊疗流程 对照组甲状腺住院手术诊疗流程主要包括以下内容：①门诊确诊并开具住院证；②办理住院手续，完善术前检查及术前准备，完善术前评估并签署相关知情同意书；③安排手术；④术后观察及相关治疗；⑤患者恢复顺利，经评估后出院；⑥出院后按时随访。观察组甲状腺日间手术诊疗流程主要包括以下内容：①门诊接诊甲状腺患者，明确诊断；②门诊以院前检查的方式完善术前检查，术前风险评估，麻醉科门诊评估患者围手术期麻醉风险；③日间手术病房预约护士接待患者，为患者进行预约登记，安排患者入院日期和时间，并对患者进行术前指导和宣教；④手术当日办理入院手续，签署相关知情同意书并行手术治疗，住院系统将院前检查费用纳入住院费用；⑤术后回日间病房观察，患者清醒后可取半卧位，术后遵医嘱给予心电监护、吸氧，禁食6 h。观察患者切口敷料有无渗血，引流量及颜色，有无呼吸困难、声音嘶哑、低沉、手足麻木抽搐等术后并发症。并定时应用数字评分法（NRS）评估患者的疼痛情况，如NRS＞3 分根据医嘱给与非甾体类镇痛药治疗；⑥术后第1 天上午医生查房，更换切口敷料，拔除引流管，询问患者发声、饮水等情况，如无特殊，给予办理出院；⑦随访主要内容包括询问患者切口是否有出血、红肿、疼痛、分泌物，必要时给与切口换药；是否有声音嘶哑、低沉，饮水呛咳，手足麻木等；告知患者的病理检查结果；进行患者满意度调查。

1.4 观察指标 观察术后6 h 及术后第1 天疼痛评分、术后并发症情况、住院时间、住院费用、再入院率及患者满意度。患者对护理服务的满意度通过科室自拟手术护理服务评价问卷进行评价。内容包括术前宣教、术前准备、术后护理，饮食及手术切口护理指导、护理技能等方面的满意度，总分100 分。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。计量数据以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症与再入院率比较 观察组术后并发症发生率为4.49%（4/89），低于对照组的10.11%（9/89）例，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间均无再入院病例，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 术后并发症发生率及再入院率比较（n）

2.2 两组术后疼痛评分比较 观察组术后6 h 疼痛评分为（2.57±1.56）分，低于对照组的（3.25±1.64）分，差异有统计学意义（P=0.005）；观察组术后第1 天疼痛评分为（2.04±1.37）分，低于对照组的（2.34±1.85）分，但差异无统计学意义（P=0.206）。

2.3 两组住院时间、住院费用及患者满意度评分比较观察组住院时间、住院费用低于对照组，满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组住院时间、住院费用及患者满意度评分比较（）

表3 两组住院时间、住院费用及患者满意度评分比较（）

3 讨论

日间手术是指住院时间在24 h 内完成的手术或操作，不含门诊手术,特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最长时间不超过48 h[1]。日间手术概念起源于英国，随后这一手术模式在西方发达国家得到广泛的接受和推广[2，3]。美国甲状腺协会（ATA）于2013 年发布了甲状腺日间手术共识，进一步规范了甲状腺日间手术[4]。相对于传统的住院模式，日间手术模式可以缩短住院时间、加快床位的周转率，降低院内感染的发生率，减轻患者医疗负担，高效地利用有限的卫生资源[4-6]。

患者的安全是日间甲状腺手术最重要的考量。首先，甲状腺手术后切口出血可导致气管压迫，严重者可致窒息，是影响日间手术开展的首要原因。其次，喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退所致的低钙血症是甲状腺术后常见的并发症[7]，及时有效的发现和处理对患者恢复非常重要，也直接关系到患者能否在24 h 内出入院。本研究中178 例甲状腺疾病患者术后均取得良好治疗效果，无死亡病例，术后未出现严重出血、呼吸困难及窒息等严重并发症。同时本研究的结果表明，日间手术与住院手术术后并发症发生率及再入院率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与国内部分学者研究结论一致[5，6]，表明在合理选择患者的前提下，日间手术模式不会提高甲状腺手术患者的风险。术后疼痛是影响甲状腺手术患者术后恢复的重要因素[8，9]，术后预防性镇痛可明显减轻患者术后疼痛，加快术后恢复[10]。本研究观察组通过给予非甾体类镇痛药物治疗，术后6 h 疼痛评分低于对照组，表明镇痛效果显著。

日间手术模式的优势主要体现在可缩短患者住院时间，降低住院费用，减少医源性感染的发生，提高卫生资源的利用率和周转率[3，11，12]。本研究结果显示，观察组住院时间，住院费用低于对照组。住院时间的缩短可直接减少诊疗费，护理费用以及床位费用，同时提高了患者的满意度评分，这提示日间手术模式应用于甲状腺疾病患者，可以减少术前等待时间，加快床位周转，使患者诊疗过程更加的及时高效，提高医疗资源的使用效率。

综上所述，对符合适应证的甲状腺患者实行日间手术治疗，可安全、高效地达到治疗目的，同时缩短住院时间，降低住院费用，提高患者依从性，降低患者不良事件的发生，提高患者满意度。