价值医疗模式评价指标体系构建

王仓红，胡才双，卢伟健，陈博洋，陈偬立

（1.广东顺德西安交通大学研究院，广东 佛山 528300；2.中国社会科学院研究生院，北京 102488；3.南京艺术学院研究生院，江苏 南京 210036）

生活方式的变化增加了人们的预期寿命，使提供卫生保健更加复杂和昂贵[1]。目前的卫生保健模式没有优先考虑保健质量和可持续性，这一事实影响到了该系统关键环节的所有参与者[2]。卫生保健应寻求一种新型的基于价值医疗（value-based healthcare，VBHC）的管理模式，即在较低卫生保健成本下优先考虑患者的健康结果[3]。VBHC 的简单模型是[4]：价值=疗效/成本，质量=（相关性×结果）/浪费。这里的疗效是每个完整护理周期的临床结果，成本是每个完整护理周期的间接和直接成本总和，相关性指在整个护理周期内采取行动的相关程度，浪费指整个护理周期无效使用的资源。根据该模型，本研究推导出VBHC 变革的关键方面，即卫生保健服务的中心地位是以患者为中心的预防、初级和综合卫生保健服务，从个体医生的诊疗向多学科模式转变，从按患者数量转向按疗效付费、整合医疗数据、测量与共享诊疗结果，公示各种疾病的诊疗成本[5]。使用VBHC 不仅能够有效控制医疗费用的不合理上涨，降低卫生系统的成本，而且对于改善诊疗结果和为患者创造价值方面具有十分重要的意义[6]。国外部分学者对VBHC 的研究较为深入，且形成了一些评价要素，以评价是否为VBHC 做好了准备[7]。然而在我国，基于VBHC 模式的评价体系还没有形成，仍然处于探索和讨论阶段。VBHC 模式的推进，既能体现以患者为中心的人文关怀和有效缓解医患矛盾，又能促进国民健康福祉，是我国卫生保健转型的新方向。因此，本文以VBHC 理论为指导[8]，结合中国国情，初步建立了VBHC 评价指标体系，为VBHC 在我国的落实提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 基于研究目的，本研究于2018 年1月-3 月在全国范围内选取30 位专家作为咨询对象。研究对象具体选择标准为[9]：①熟悉VBHC 及其相关理论；②本研究选择专家时遵循了专家的代表性、专家权威性、管理领域专家和学术领域专家相结合的原则；③基于专家人数与预测结果成正函数关系且人数在15～50 位为佳的研究结果，本研究在全国范围内选取30 位专家作为咨询对象；④从事医学及相关工作5 年及以上；⑤对本研究有兴趣且无偿自愿参与。30 位专家的基本情况见表1。

表1 专家基本情况制定的统计表（n，%）

1.2 方法

1.2.1 初始指标体系拟定 初始指标的形成，采用文献研究的方法。通过关键词在各大权威期刊（如NEJM、Lakartidningen和《中国全科医学等》）中检索VBHC 相关文献，了解国内外在VBHC 研究现状。检索关键词为：“VBHC”“Competing on Outcome”“疗效数据共享”“医疗支付、医疗服务态度”“测量工具”“评价指标体系”“以病患为中心”“医院管理”“全科医学”等。同时，根据VBHC 模式的基本理论和核心理念，综合VBHC 模式在诊疗服务过程中的角色和特点，本着科学性、完备性、重要性及可操作性原则，针对VBHC 模式的不同方面初步拟建VBHC 模式的评价指标体系的框架和条目池，形成第一轮专家咨询表。

1.2.2 德尔菲专家咨询 本研究的数据收集采用德尔菲专家咨询方法获取。于2018 年1 月-3 月，通过面对面、电话、QQ 和微信方式对选择的专家进行了3轮咨询。第一轮咨询的内容为[10]：①填写说明及介绍；②专家的基本情况，如年龄、学历、从事专业年限、单位、职称等；③专家咨询内容：包括3 个一级指标，10 个二级指标，34 个三级指标。采用Likert 5级评分法[11]，对各指标的重要性和可操作性进行评分。另外，了解专家对于一级指标的熟悉程度和判断依据[12]，对所有指标进行评分并提出修改意见。在第二轮征询时，把第一轮征询的结果进行了归纳、统计、整理和修正，反馈给专家供参考，获得第二轮的专家咨询意见，以此类推获得第三轮咨询结果。

其中：①专家意见的集中程度由算数均值（Mj）和满分频率（Kj）来表示。其值越大，表明各指标的重要性和可操作性越高[13]；②专家意见的协调程度由变异系数（Vj）和协调系数（W）来表示。变异系数表示专家对各指标相对重要性评价的协调程度，变异系数与协调程度成反比，变异系数越大，协调程度越低，反之亦然[14]。协调系数表示所有专家对全部指标的评估意见的一致性和可信度程度，取值为0～1，价值大小与专家协调意见的一致性和可信度程度成正比，其值越大表明专家意见协调程度越高。当协调系数经χ2R检验后显著性明显时（P＜0.05），表明专家的意见协调性好，结果可取，反之不可取[15]；③专家咨询意见的权威程度依据专家对指标的熟悉度和判断依据这两个因素决定。在评价专家的权威程度时，首先要计算权威程度系数，用公式表达为：Cr=（Cs+Ca）/2。Cr表示权威系数、Cs表示熟悉程度系数、Ca表示判断依据系数。专家的权威程度越高，评价指标的可靠性越高。专家的权威程度系数≥0.70，说明结果可接受[16]。当然，要获得专家的权威系数，还要对专家的熟悉程度系数进行测量。本研究将专家对指标的熟悉程度划分为5 个等级，分别是非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉和非常不熟悉，相对应的数值为1.0、0.75、0.5、0.25 和0 分；判断依据包括专家的实践经验、理论水平、对同行的了解和直觉判断，对这些判断依据也分别赋予值域0.8、0.6、0.4 和0.2。判断系数总和=1，则表明对专家的判断影响程度大；判断系数总和=0.8 表明对专家的影响程度中等；判断系数总和=0.6 表明对专家的影响程度小[16]；④专家的积极系数，专家对评价指标的关心程度与专家的积极系数成正比，而专家咨询表的回收率正好反映了专家的积极程度。回收率＞70%时，表明专家对本次征询的态度非常积极[17]。

1.3 统计学方法 本研究的数据录入和分析采用Excel 2011 和SPSS 24.0 统计软件，分别计算各指标的权威程度系数、协调系数、变异系数、算数均值和满分频率。对协调性进行评价时，采用χ2R值进行检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。在计算各指标权重时，采用专家评分法和组合权重乘积法。

2 结果

2.1 德尔菲专家咨询结果

2.1.1 专家意见的集中程度 三轮咨询结果显示，各指标的重要性及可操作性评分的算数平均数值域分别为1.30～5.0 和1.19～5.0、4.19～5.0 和4.29～5.0、4.21～5.0和4.19～5.0。各指标的重要性及可操作性评分的满分频率值域为9%～91%和11%～76%、23%～100%和22%～100%、21%～100%和19%～100%。

2.1.2 专家意见的协调程度 ①变异系数：第一、二、三轮咨询中，各指标重要性和可操作性的专家意见评分的变异系数值域分别为0.06～0.28 和0.1～0.32、0～0.15 和0～0.27、0～0.14 和0～0.18；②协调系数：第一、二、三轮咨询中，各指标重要性的专家意见评分协调系数值分别为0.29、0.64 和0.69，以及本三轮咨询的协调系数χ2R检验的P值均在5%以内，见表2。

表2 三轮德尔斐专家咨询意见协调系数

2.1.3 专家咨询意见的权威程度系数 本研究三项一级指标专家的熟悉程度系数平均值分别为0.817、0.789 和0.787；三项一级指标专家的判断依据系数平均值分别是0.812、0.838 和0.804；三项一级指标专家权威程度系数的平均值分别为0.815、0.814 和0.795，见表3。

2.1.4 专家的积极系数 第一轮调查发放咨询表30份，回收26 份，回收率为86.67%；第二轮调查发放26 份，回收24 份，回收率为92.31%；第三轮发放24份，全部收回，回收率为100.00%，见表4。

表3 三轮专家权威程度结果统计

表4 第一轮轮德尔菲咨询专家意见集中程度与协调程度系数

表4 （续）

2.1.5 评价指标筛选方法 界值法结合专家意见被应用在本研究中作为指标筛选方法。根据专家对各项指标的重要性和可操作性的各条目评分，算出各指标的算术平均数、变异系数和满分频率。公式：界值（CV）=算数平均数（AVG）-标准差（SD）作为满分频率和算术均数的界值计算方法，由于满分频率和算术均数的界值计算方法一致，故而指标筛选的方法也一致。公式：界值（CV）=标准差（SD）+算数平均数（AVG）作为变异系数的界值计算方法。与此同时，在指标删除时仅仅删除3 个衡量尺度均不符合的指标，这样是为了防止重要指标被删除；如果有1 个或两个衡量尺度符合要求，则要进行讨论后再决定取舍，讨论时既要考虑专家的意见，也要考虑可行性、全面性和科学性的原则。

2.1.6 指标体系修改 本研究初步拟定的指标体系由3 个一级指标、10 个二级指标和34 个三级指标构成。在第一轮询证后，将统计结果用界值法并结合专家的意见对指标进行了筛选、删除、增加和修改，使用界值法的入选标准为：算数平均数界值>3.22分、满分率>23.58%、变异系数<18.65%的指标入选（表5）。删除的指标为：该测算中心应该由全国的技术专家组成小组进行各项目成本测算、预防测量数据真实性检验、监测医疗新产品新技术数据的更新速度、不同药品的医保的支付比例、不同医疗器械的使用医保支付比例、全科医生数量、药品生产商、药品的诊疗效果、新药的研发速度、药品售价、诊疗器械的持续创新、不合格器械的回收率、器械的不良反应率、不同疾病全治愈率、不同疾病的死亡率、医疗机构对新药和器械的接纳速度、医疗服务的态度转变、不同疾病的治愈速度比率。增加的指标分别是：雇员满意度、将支付费用与疗效“挂钩”、鼓励患者“参与式”诊疗、合理安排转诊、合理安排治疗方案、对具有卓越疗效的器械和药品批量生产、康复时间、院内感染和并发症。没有发生变化的指标分别是医疗费用支付者、医保支付、商业保险支付、商业保险支付病种涵盖率、商业保险支付的速度、医疗提供者、医生和医疗新技术的医用。

经调整后的结果为3 个一级指标数量保持不变；删除了1 个二级指标，二级指标变为9 个；三级指标删除了18 个，增加了7 个，三级指标变为23个。将调整后的指标整理汇总后，进行第二轮询证。此轮咨询使用界值法的入选标准为：算数平均数界值>4.48 分、满分率>30.17%、变异系数<11.83%的指标入选（表5）。一、二、三级指标数量没有改变，根据专家意见对指标内容进行了修改。将“痊愈率”改为“测量不同医疗提供者的诊疗痊愈率”，将“合理安排转诊”改为“分级诊疗实施情况”，将“合理安排治疗方案”改为“为特定疾病制定治疗方案”，将“药物治疗的可靠性”改为“对药物和器械治疗的可靠性进行持续测量”。同理，将调整后的指标整理汇总后，进行第三轮咨询，同样对结果进行了统计，将统计结果用界值法并结合专家的意见对指标进行了筛选。此轮咨询使用界值法的入选标准为：算数平均数界值>4.46 分、满分率<45.70%、变异系数<13.35%的指标入选（表5）。一二三级指标数量不变，未见集中反映有问题的指标。

表5 三轮专家咨询指标界值

2.2 评价指标体系及其权重 本研究最终确定的基于VBHC 评价指标体系包含3 个一级指标、9 个二级指标和23 个三级指标。3 个一级指标及其权重分别为：特定疾病疗效的数据收集和共享（0.411）、医疗费用支付者（0.223）和医疗服务提供者（0.356），各指标权重见表6。

表6 VBHC 模式的指标评价体系及权重

3 讨论

以患者为中心，更好的疗效和更低的成本是VBHC 的核心理念。随着VBHC 在欧美发达国家的推广和普及，这一理念已深入人心，成为广大医疗从业者积极研究并实践的热门课题。然而，在我国VBHC 理念还停留在探索阶段，更缺少评价VBHC模式在我国推广和落实情况的工具。因此，本研究运用德尔菲专家咨询法，在我国文化背景下，初步建立了一套VHHC 模式评价指标体系，为评价VBHC模式在我国的落实情况提供参考依据。

3.1 评价指标体系的可靠性分析

3.1.1 研究方法合理 在前期文献研究的基础上，本研究初步拟建了VBHC 模式的评价指标体系框架和条目池。在进行专家咨询时，为其提供了背景资料，方便专家了解咨询项目并缩短咨询周期。以面对面、电话、QQ 和微信的咨询方式，对选择的专家进行了三轮咨询。虽然在较短的时间内完成了咨询，但并没有影响其科学性和其他优点。

3.1.2 良好的专家代表性 德尔菲专家咨询的人数通常为15～50 位。本研究所选择的专家，是根据专家的工作单位、工作年限、学历以及职称等要素，选取了30 位具有一定代表性的专家，并对他们进行了三轮有效咨询。第一、二、三轮咨询中具有正高职称的专家分别占总人数的50%、50%和50%；具有博士学位的专家分别占总人数的40%、43%和43%；工作年限在10 年以上专家分别占总人数的70%、76%和76%；工作单位为医疗卫生领域的专家均占总人数的100%，这显示本研究选择的专家具有很好的代表性。

3.1.3 咨询结果可靠 根据表3 的统计结果，在三项一级指标中，专家对问题的熟悉程度（Cs）系数平均值分别为0.817、0.789 和0.787，均高于0.75，这说明专家比较熟悉咨询的问题。专家的判断依据（Ca）系数平均值分别是0.812、0.838 和0.804，均高于0.800，这表明判断依据在很大程度上影响了专家对指标的判断。专家权威程度（Cr）系数的平均值分别为0.815、0.814 和0.795，均高于0.70，这表明了本次调查专家的权威程度较高，由此推断本研究的精确度较高，具有较高的学术价值。本研究进行的三轮德尔斐专家咨询表回收率分别为86.67%，92.31%和100%，远远大于70%，这说明专家对本研究的关心程度较高。

本研究的第一轮咨询，指标重要性和可操作性的变异系数值域分别为0.06～0.28 和0.1～0.32，这个数值较大，说明专家对指标评价的协调程度较低。第二轮询证后发现，专家们意见的变异系数值域为0～0.15 和0～0.27，数值变小，说明专家的协调程度提高。在第三轮询证后发现，专家们意见变异系数值域为0～0.14 和0～0.18，变小的幅度减缓，这说明专家对评价指标的重要性的认知水平达到了高度拟合，可信度增强。

在第一轮咨询中，指标重要性的协调系数（W）值为0.29，这个数值比较小，这说明专家对评价指标的重要性的认知不一致，故意见协调程度比较低，可信度较低。第二轮询证后发现，协调系数有了较大幅度的上升，计算的数值为0.64，这说明专家对评价指标的重要性方面的认知水平逐渐的向一致靠拢，可信度明显升高。第三轮询证后发现，协调系数为0.69，上升速度也放缓，这说明专家对评价指标的重要性方面的认知水平达到了高度拟合，可信度非常高。三轮询证的协调性χ2R检验的P均在5%以内，这说明专家意见协调性的置信度大于95%，结果非常好。

3.2 基于VBHC 模式评价指标体系的权重分析 本研究根据专家评分结果和意见，并结合组合权重乘积法计算各指标的权重系数。三个一级指标（特定疾病疗效的数据收集和共享、医疗费用支付者和医疗服务提供者）的权重系数分别为0.411、0.223 和0.356。特定疾病疗效的数据收集和共享指标的权重系数最高，说明该指标在基于VBHC 模式评价指标体系中占有重要地位，而医疗费用支付者指标，其权重系数较低，可能是由医疗保险制度或医疗支付制度造成的。

3.3 基于VBHC 模式评价指标体系构建的意义 本研究基于VBHC 理论的核心理念，构建基于VBHC模式指标评价体系，作为评价工具用来评价VBHC模式在我国的落实情况。构建VBHC 模式评价指标体系，既能体现以患者为中心的人文关怀，又能有效缓解我国的医患矛盾，促进国民健康福祉，是我国卫生保健转型的新方向。