肩关节镜下双滑轮缝线桥技术与传统手术修复肩袖损伤的疗效比较

骆勇刚，陈 俊，庄万强，唐 毅

（简阳市人民医院骨二科，四川 简阳 641400）

肩袖损伤（rotator cuff injury）是临床常见的运动性损伤，该疾病会导致肩关节慢性疼痛，病情进展时可造成肩关节功能活动明显受限[1]，需早期治疗帮助肩关节功能恢复。小型肩袖损伤一般采用保守治疗可缓解症状[2]，而中、大型肩袖损伤则需采用手术治疗来重建肩关节功能和缓解局部疼痛症状[3，4]，手术方式多种多样[5]，传统手术治疗有一定效果，但创伤较大。肩关节镜技术创伤性小、术后恢复快[6-8]，已在肩袖损伤治疗中得到广泛应用。关节镜下肩袖缝合方法也是多种多样[9]，如内排缝合、双排缝合、改良缝线桥以及双排缝线桥缝合等，但使用上述方法缝合后，肩袖的再撕裂发生情况仍不同程度的存在。因此，临床上一直不断探索新的缝合固定方法增加肩袖愈合及减少术后再撕裂的发生[10]。本研究采用肩关节镜下双滑轮结合缝线桥技术固定修复中、大型肩袖损伤，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014 年10 月-2020 年10 月在简阳市人民医院就诊治疗的肩袖损伤患者75 例作为研究对象。诊断标准：临床表现为患肩中重度疼痛，夜间疼痛明显，关节活动度较健侧明显减小；查体见Jobe 呈阳性，通过肩关节MRI 提示肩袖撕裂最大距离1～5 cm，术中关节镜下证实存在肩袖全层撕裂。纳入标准：①MRI 提示肩袖撕裂最大距离1～5 cm；②MRI 显示无明显肌肉萎缩及脂肪浸润；③肩关节X 线检查无明显骨骼病变，患者因外伤导致肩袖损伤时不伴有骨质、血管神经损伤，且入院前未接受相关手术治疗；④肩袖撕裂前肩关节功能良好。排除标准：①有内科系统疾病，影响治疗方案选择的患者；②无法正常沟通配合的患者；③伴有肩关节骨质病变或肩袖损伤巨大无法在关节镜下修复或伴有肩关节骨性缺损、盂唇撕裂等患者；④术后不能持续进行康复功能训练的患者。按治疗方式将患者分为研究组40 例和对照组35 例。两组性别、年龄、撕裂严重程度、症状持续时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经简阳市人民医院医学伦理委员会审核批准，所有患者都知情同意并签署相关知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（n，）

表1 两组患者一般资料比较（n，）

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有诊断为肩袖撕裂的患者手术前均行患侧肩关节X 片、CT 扫描、MRI 检查了解局部解剖结构及损伤情况，患者术前行血液、心电图、胸片、心脏彩超等检查等均提示无明显手术禁忌症；部分患者合并有内科疾病则请相关科室会诊处理，排除手术禁忌证，患者术前半小时开始静脉使用一代头孢类抗生素预防感染。手术设备为肩关节镜成像系统及器械，采用ARTHREX 可吸收带双线锚钉、金属带双线锚钉、外排挤压钉，过线缝合钩，加压泵。

1.2.2 手术方法 ①研究组：采用全身麻醉，采取沙滩椅位，肩部悬空，上肢前屈外展牵引，采用肩关节镜标准前侧、外侧、后侧入路，探查盂肱关节情况。观察关节内是否存在粘连，肱二头肌腱与肩袖具体损伤情况，如肱二头肌长头腱断裂者，给予修正缝合，因挛缩吸收不能缝合者，则任其回缩，对肱二头肌长头腱炎性病变未断裂者则给予适当修整，对关节内增生滑膜给予清理，对关节粘连给予松解。然后探查并清理肩峰下滑囊，Ⅰ型肩峰及Ⅱ型肩峰不予处理，Ⅲ型肩峰给予打磨成形，探查并测量肩袖撕裂的形状及大小厚度，使用刨刀对撕裂的肩袖残端进行清理，用磨钻在肱骨足印区打磨直至松质骨均匀渗血，将清理后的肩袖用抓钳牵拉至止点位置，在足印区内侧缘置入带有2 条缝线的2 枚内排锚钉，然后用缝合器过线缝合肩袖，结扎一根蓝线形成内排锚钉缝线滑轮，并牵拉回肩关节内形成内排“双滑轮”将肩袖压紧，用外排锚钉将剩下的蓝线及2 条线固定至肱骨大结节远端，并剪去多余缝线。吸出生理盐水，关闭切口。②对照组：采用开放式肩袖修复术治疗。患者取沙滩椅位，全身麻醉后，以肩袖撕裂口为中心点进行切开，逐层切开暴露肩峰下间隙，清除喙肩弓突出骨质及肩峰下增生滑囊，暴露肩袖后，观察肩袖撕裂的大小和类型，进行肩关节松解。采用磨钻沿足印区磨出骨槽至渗血，根据患者肩袖损伤程度在足印区中部置入肩袖锚钉，将肩袖断端拉回足印区并用褥式缝合方式缝合，根据撕裂的大小和缝合情况等进行加强缝合，清洗切口，止血，逐层关闭伤口。

1.2.3 术后处理 术后24 h 内监测患者生命体征，观察病情并给予对症支持治疗，术后用外展支具对患肢进行固定6 周，角度维持于外展45°，术后第2 天根据个体情况在无痛的前提下开始三角肌等长收缩锻炼及腕关节、手部的主动功能锻炼，术后4 周逐渐开始进行患肢被动功能锻炼，如肘、腕关节屈伸活动和手的划圈训练等，训练内容由简单至复杂，每次时间10～15 min 为宜，2～3 次/d，术后6 周拆除固定的外展支具，在无痛范围内进行主动活动功能锻炼，如肩周肌力训练、手抗阻训练等，每次训练10～15 min，2～3次/d。术后3 个月后开始逐步进行肌力恢复锻炼，在肩关节无痛的前提下，使患者肩关节在各个方向得到最大活动范围的主动功能训练，术后6 个月可进行部分体育活动，提高肌肉耐力训练和肩关节的稳定性，术后1年进行一些特殊的投掷体育锻炼活动。

1.3 观察指标 ①记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间；②两组患者分别于术前、术后3 d、术后3、6、12 个月采用视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度，术前及术后3、6、12 个月采用Constant 评分、美国肩与肘协会评分系统（ASES）评分、美国加州大学肩关节评分系统（UCLA）评分对患者肩关节功能恢复情况进行评价；③术前、术后6、12 个月检查两组患者肩关节前屈、外旋度数；④两组患者术后3、6 周、术后3、6、12 个月来院复查，1 年后每半年来院复查1 次，了解患者术后肩袖再撕裂情况。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学处理，计量资料用（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及术后住院时间比较研究组手术时间、术中出血量及术后住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量及术后住院时间比较（，分）

表2 两组手术时间、术中出血量及术后住院时间比较（，分）

2.2 两组手术前后VAS 评分比较 两组术后3 d，术后3、6、12 个月VAS 评分均低于术前（P＜0.05），且研究组术后3 d、术后3、6、12 个月VAS 评分低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后VAS 评分比较（，分）

表3 两组手术前后VAS 评分比较（，分）

注：与术前比较，☆P＜0.05

2.3 两组手术前后Constant、UCLA、ASES 评分比较两组术后3、6、12 个月Constant、UCLA、ASES 评分高于术前（P＜0.05），研究组术后3、6、12 个月Constant、UCLA、ASES 评分均高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组手术前后Constant、UCLA、ASES 评分比较（，分）

表4 两组手术前后Constant、UCLA、ASES 评分比较（，分）

注：与术前比较，☆P＜0.05

2.4 两组手术前后肩关节功能活动度比较 两组术后6、12 个月肩关节前屈、外旋活动度均高于术前（P＜0.05），研究组术后6、12 个月肩关节前屈、外旋活动度高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组手术前后肩关节功能活动度比较（，°）

表5 两组手术前后肩关节功能活动度比较（，°）

注：与术前比较，☆P＜0.05

2.5 两组肩袖再撕裂发生情况比较 研究组术后随访期内未见修复肩袖再撕裂，对照组5 例（14.29%）发生肩袖再撕裂，两组肩袖再撕裂发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝5.498，P=0.013）。

3 讨论

肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌组成，对肩关节的功能活动和稳定性有重要作用，常因创伤、退变磨损以及慢性撞击等引起损伤[11]，是肩关节功能障碍的主要因素。肩袖修复的主要目的是重建肩袖正常解剖结构，为功能恢复打下基础，其治疗方式以手术治疗为主[12]，包括传统切开修复固定术、关节镜下小切口修复术以及全肩关节镜修复术等，随着微创技术广泛开展，生物材料技术的不断进步，肩关节镜微创技术更是得到了蓬勃发展，逐渐成为肩袖损伤治疗的主要方法[13]，其修复缝合肩袖的方式主要有单排、双排和缝线桥技术，但不论哪种技术在术后都会发生再撕裂等问题。因此，临床上需要不断的改进肩袖修补固定的方式或是缝合的技巧以提高其固定强度、增加腱骨愈合等来提高修复效果，由此产生了双滑轮结合缝线桥技术。

本研究结果显示，研究组与对照组术前VAS 评分均为中、重度疼痛，经关节镜治疗后两组患者术后VAS 评分均较术前降低（P＜0.05），研究组术后各时间VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），说明肩关节镜下双滑轮结合缝线桥技术与传统切开手术修复肩袖损伤均可明显减轻患者术后疼痛，但双滑轮缝线桥技术缓解患者疼痛更加明显，在相同时间点内缓解疼痛效果更好。而通过Constant、UCLA、ASES 评分分析，两组患者术后各时间点Constant、UCLA、ASES评分较术前提高（P＜0.05），且研究组患者术后各时间点Constant、UCLA、ASES 评分高于对照组（P＜0.05），这与两组患者术后各时间点肩关节前屈、外旋活动度均较术前提高（P＜0.05），研究组患者术后各时间点肩关节前屈、外旋活动度高于对照组（P＜0.05）。说明双滑轮结合缝线桥技术固定修复中、大型肩袖损伤可达到与传统切开手术相同的治疗效果，但比传统切开手术更能促进肩关节功能尽快恢复。分析其原因可能是肩关节镜手术切口小，对肩关节周围软组织的手术创伤小，从而能够明显缓解肩关节手术后早期疼痛，且双滑轮结合缝线桥技术能够有效减少肩袖修复术后线结脱落或松动的情况，能够使肌腱与骨床充分接触，提高腱骨的压力与接触面积，增加了肩袖修复的初始稳定性，从而更能促进腱骨愈合，有利于肩关后期康复功能锻炼，能够使肩关节屈伸及旋转功能得到最大程度的改善；而传统切开肩袖修复术手术切口大，对患者肩胛下肌、三角肌等重要组织结构的损伤较大，术后易导致肩关节粘连，使术后患者肩关节屈伸及外旋等活动范围不能得到最好的改善。

肩袖修复后再撕裂发生情况各不相同，其撕裂的原因较多，比如肌腱质量差、缝合锚钉移位、缝线断裂、腱骨未愈合等，除此之外，还与术中合理操作有关，比如术中足印区是否彻底新鲜化，是否达到骨面良好渗血的要求；回缩的肩袖是否得到松解彻底；缝合后的肩袖的张力情况是否合适等。本研究结果表明，关节镜下双滑轮结合缝线桥技术修复肩袖损伤后随访时间内未有撕裂发生，而传统切开修复手术患者有5 例发生肩袖再撕裂，其发生的概率为14.29%，分析肩袖再撕裂的原因可能是由于传统切开修复手术创伤大，对肩袖局部的血液供应破坏较大，易导致局部组织发生缺血坏死，从而引发肩袖组织再撕裂，也或是由于修复时腱骨接触面积不够大，从而影响腱骨愈合，造成肩袖最终再撕裂，而关节镜下修复是微创修复，对局部组织的血供破坏较小，且双滑轮结合缝线桥技术能够使肌腱与骨具有良好的压配接触，最大程度的增加新鲜骨床和肌腱的紧密程度，促进了腱骨愈合，避免了肩袖组织发生缺血坏死，从而有效避免了肩袖再撕裂。

综上所述，肩关节镜下双滑轮结合缝线桥固定术比传统切开修复手术更能较好的缓解肩袖损伤患者的术后疼痛症状，更能有效的恢复肩关节功能，避免肩袖再次撕裂，安全性更好，预后佳。