高强度聚焦超声消融联合当归芍药散治疗子宫腺肌病的疗效分析

彭琼琳，黄 敏

（鄂钢医院妇产科，湖北 鄂州 436000）

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）以育龄期女性多见，为子宫腔里的子宫内膜异位到子宫肌层中形成的局限或弥漫性良性病变，正常情况下子宫腔里面的内膜会周期性的发生出血，但是这种异位在子宫肌层里的出血病灶产生的不规则出血会引起剧烈疼痛[1]。临床表现为子宫增大变硬、月经量过多及进行性痛经等，严重影响到患者的生育功能和生活质量[2]。研究表明[3]，前列腺素F2α（PGF2α）和雌二醇（E2）增加可引起子宫高张性收缩，是导致AM 病情加重的重要因素。宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释环（LNGIUS）是目前广为推荐的无创治疗方法，可促进雌激素排出，抑制内膜增生，减少月经量，促使病灶萎缩，且具有操作简单、有效率高的优点，患者多能接受，但还是有部分患者会出现点滴或不规则出血，少数患者会出现闭经[4，5]。近年来，因微创高强度聚焦超声消融（HIFU）具有无创性及无放射性等特点，这一治疗方法得到广泛认同，但因HIFU 不能调节患者性激素水平，故痛经复发率高、不能达到根治的目的[6，7]。而当归芍药散在妇科腹痛病中运用广泛且疗效肯定[8]。鉴于此，我院采用HIFU+LNGI-US 进行基础治疗，辅以“当归芍药散”这一妇科病经方，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年4 月-2018 年7 月鄂钢医院妇产科收治的73 例AM 患者为对照组，另选取2018 年8 月-2020 年1 月的74 例AM 患者为观察组。全部纳入病例均符合第7 版《妇产科学》关于AM 的相关诊断标准[3]。纳入标准：①患者主诉月经周期延长伴痛经、月经量大；②阴道超声影像学（TVS）显示子宫内膜线移位，子宫肌层后壁增厚伴回声不均匀、或伴放射状小暗区；③患者子宫肌壁增厚以单侧为主，子宫肌壁厚度＞30 mm，增厚表现为局限性病灶、前壁型或后壁型但均未发现明显子宫肌瘤病变；④患者1 年内未经介入、射频等特殊治疗。排除标准：①近期有生育要求及超声消融禁忌证者、孕妇、哺乳期及正常月经期妇女；②目前存在生殖系统炎症或既往有结缔组织疾病患者；③不能配合治疗者；④麻醉禁忌证；⑤合并阴道炎、盆腔炎、TVS 或既往宫腔镜检查有子宫内膜息肉或宫腔深度在9 cm 以上的肌瘤患者；⑥高血压、心律失常、精神异常（或精神病史）或合并严重肝、肾功能异常者。本研究所有患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 HIFU 治疗时先超声定位，定位成功后行三维适形扫描并计算消融率，根据计算值设置机器参数，频率0.9 MHz，焦距3.3 cm，功率90～400 W，以点-线-面-块方式使焦点逐层覆盖扫描靶区消融治疗。在第1 次月经来潮的第7 天宫内放置LNGIUS 环。

1.2.2 观察组 在对照组治疗基础上加服中药当归芍药散，并于HIFU 治疗后第1 次月经来潮前7 天开始用少量温酒和服，2 次/d，早晚各一次，服至月经来潮后2 d，停7 d 再服。当归芍药散以1 个月经周期为1 个疗程，连续服用3 个疗程，用法用量同上。

1.3 观察指标 ①治疗3、6 个月及1 年时检测患者血清炎症因子白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平及性激素前列腺素F2α（PGF2α）、糖类抗原125（CA125）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）和黄体生成素（LH）水平。②B 超检查子宫内膜厚度、病灶体积、子宫体积，按椭圆体积公式（V=0.523×长径×横径×前后径）计算体积；③采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）对痛经程度进行评分，其中0 分为无痛，10分为剧烈疼痛，VAS 评分≥7 分为重度痛经；④采用失血量图形评分法评价月经量（PBAC），PBLAC＞100分为月经过多；⑤疗效标准：痊愈：病灶和症状均消失，子宫体积恢复正常；显效：症状基本消失，病灶减小，子宫体积缩小但未完全恢复正常；好转：症状改善，病灶及子宫体积有所减小或缩小；无效：症状无改善，病灶及子宫体积无明显变化。总有效率=（痊愈+显效）/总例数×100%；统计不良反应发生率并随访1 年继发性痛经复发率。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0 统计分析软件处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、PBAV 评分、VAS评分、病灶体积、子宫体积、病灶部位、子宫位置等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（，n）

表1 两组一般资料比较（，n）

2.2 两组PGF2α、CA125、FSH、E2、FSH、LH 比较 治疗3 个月，两组PGF2α、CA125、FSH、E2、FSH、LH 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6 个月、1 年，观察组PGF2α、CA125、FSH、E2、LH 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组PGF2α、CA125、FSH、E2、FSH、LH 比较（）

表2 两组PGF2α、CA125、FSH、E2、FSH、LH 比较（）

注：与对照组治疗6 个月比较，aP＜0.05；与对照组治疗1 年后比较，bP＜0.05

2.3 两组血清学炎症因子水平比较 治疗3 个月，两组L-6、TNF-α 和hs-CRP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6 个月、1 年，观察组IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平比较（，pg/ml）

表3 两组炎症因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平比较（，pg/ml）

注：与对照组治疗6 个月比较，aP＜0.05；与对照组治疗1 年后比较，bP＜0.05

2.4 两组VAS 和PBAC 评分及子宫内膜厚度、病灶体积、子宫体积比较 治疗6 个月、1 年，观察组VAS和PBAC 评分及子宫内膜厚度、病灶体积、子宫体积均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组VAS 和PBAC 评分及子宫内膜厚度、病灶体积、子宫体积比较（）

表4 两组VAS 和PBAC 评分及子宫内膜厚度、病灶体积、子宫体积比较（）

注：与对照组治疗6 个月比较，aP＜0.05；与对照组治疗1 年后比较，bP＜0.05

2.5 两组不良反应发生情况比较 治疗后，观察组更年期症状、疲劳乏力、胃肠道反应、阴道分泌物增多、绝经发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

2.6 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组临床疗效比较（n，%）

2.7 两组继发性痛经发生率比较 观察组继发性痛经复发率为18.92%（14/74），低于对照组的26.03%（19/73），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

本次研究结果显示，观察组在治疗6 个月和1年时患者性激素PGF2α、CA125、FSH、E2和LH 水平低于对照组同时期水平。痛经程度与在位内膜及异位内膜中性激素PGF2α、CA125、FSH、E2和LH水平正相关已得到临床广泛认同。其中，E2和PGF2α 对子宫血管和平滑肌的收缩产生调节作用，使子宫血管和平滑肌不规则收缩，严重者出现痉挛性收缩并导致子宫缺血缺氧，造成子宫平滑肌代谢产生障碍并加剧平滑肌痉挛性收缩，从而出现痛经[17，18]。E2水平升高与痛经呈正相关，E2与PGF2α 的交互作用也是造成继发性痛经的重要机制。E2参与调节子宫平滑肌和血管的收缩，通过刺激环氧合酶（COX），形成E2-COXPGE2，使PGE2 水平增加，PGE2 又会促进子宫病灶内膜和在位内膜中的PGF2α 分泌增加，PGF2α 与子宫内膜和肌层的螺旋小动脉壁上的受体结合，使Ca2+内流增加，造成血管和子宫平滑肌痉挛性收缩，从而引起痛经症状加重[19，20]。二者共同参与子宫平滑肌收缩，且二者均会促使Ca2+内流和释放而调节子宫肌层血管和平滑肌收缩，二者水平增强也必然导致子宫平滑肌痉挛性收缩，进而加重痛经。当归芍药散可以通过调节E2和PGF2α 进而影响激素间的交互作用，共同产生抑制内Ca2+释放和外Ca2+内流，避免子宫平滑肌发生痉挛性收缩，进而减轻痛经症状。另外，本研究观察组炎症因子IL-6、TNF-α 和hs-CRP 在治疗6 个月和1 年时均低于对照组（P＜0.05），患者子宫内膜厚度、病灶体积、子宫体积、VAS 和PBAC 评分均明显降低。说明当归芍药散还可能通过抑制炎症反应减轻病理进程，从而促进HIFU+LNGI-US 术后子宫功能复旧。

综上所述，当归芍药散可能通过抑制炎症反应并调节性激素水平而影响子宫内膜生理功能，可提高HIFU 治疗AM 的临床疗效，降低继发性痛经复发率，且不良反应发生率低、安全性高。