CT引导下经皮肝穿刺活检术在不明原因肝功能异常诊断中的临床应用

临床引起肝功能异常的病因多种多样，常规的生化检验及影像检查对不明原因肝功能异常的诊断存在较大的困难

。穿刺组织或大体组织标本病理诊断是诊断弥漫性肝病的金标准

，故经皮肝穿刺活检对不明原因肝功能异常的辅助诊断、疾病程度的分析有一定临床指导价值。经皮肝穿刺活检有较多研究报道，也存在较多不足，如肥胖或进针过浅、针头被阻、留肝时间过短或纤维组织因素等

，目前CT引导下对不明原因肝功能异常的诊断研究报道较少。CT作为穿刺引导工具，具有图像全面直观、对临近危及组织结构血管显影清晰的优点，是经皮肝穿刺活检的重要引导工具之一。因此，本研究采用CT引导下经皮肝穿刺活检对不明原因肝功能异常的病理诊断及并发症情况进行报道。

1 资料与方法

收集2018年1月至2019年12月我院消化科住院患者共58例，男21例，女37例，年龄(46.18±13.26)岁(14～69岁)。常规行自身抗体、自免肝抗体、甲状腺功能、免疫球蛋白、蛋白电泳、铜蓝蛋白、大小便常规等检验。

纳入标准：(1)肝炎病毒为阴性；(2)肝脏B超、CT或MRI检查无异常；(3)肝功能异常(ALT、AST、GGT、ALP、TBIL中任一项或几项异常)；(4)血小板(PLT>60×10

L

)；(5)凝血功能(PT<15.5 s，APTT<45 s)；(6)不明原因肝功能异常者。排除标准：(1)明显出血倾向；(2)肝脓肿、肝包囊虫病；(3)拒绝肝穿刺活检或不配合操作者。本试验经中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院批准，批号：(B)KY2021074。

不仅如此，需要正确设置纳税人的生计费用扣除标准，而且需要设置全面的其他生活方面的扣除标准，之后按照每年的通货膨胀率和物价水平、收入水平这些综合因素来调整整体的综合性，这样可以保证普通纳税人的基本生活水平和物质需求。而对个人所得税中的净所得缴税而言，需要把扣除标准调整到小于或者是等于扣除的部分不征税，而对那些超过的部分征收个人所得税，这就可以使得纳税效果更加合理以及公平，能够更加适应纳税能力的持续提升。

联影16排螺旋CT机，扫描参数140 Kv，120 mA，层厚5 mm，层间距5 mm。16 G半自动活检枪(ARGON MEDICAL DEVICES，US)。患者仰卧于检查床，体表标记定位，设计穿刺路径(原则上避开门静脉及肝静脉分支)。常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因行穿刺点局部麻醉，配合患者呼吸频率使用活检枪进入靶区，多次扫描核实，然后激发活检枪切割取材，将组织条置于10%的甲醛内。术后行CT扫描复查，观察有无并发症发生。术毕，穿刺点进行消毒包扎，送回病房后予术区沙袋压迫。

组织满意度为活检术成功后完整的组织条数；并发症评价定义为术后复查CT显示肝周弧形稍低、等或稍高密度影，延迟并发症根据临床症状及复查CT或B超结果为诊断依据；病理诊断根据2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》

中的慢性乙型肝炎病理学诊断标准。手术时间的定义为首次CT扫描的时间至术后末次复查的时间(包括术中并发症的处置时间)；术前、术后肝功能评价依据术前、术后的最近一次实验室检验结果。

参照2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》中的慢性乙型肝炎病理学诊断标准，共有42例行GS分级，16例G

S

，14例G

S

，5例G

S

，3例G

S

，1例G

S

，1例G

S

，1例G

S

，1例G

S

,GS分极诊断率为72.4%(42/58)。58例患者中，22例诊断为自身免疫性肝病，18例诊断为胆汁淤积性肝病，3例诊断为高胆红素血症，2例诊断为药物性肝损伤，2例诊断为脂肪性肝病，1例诊断为酒精性肝病，1例诊断为血色病,病理诊断率为84.5%(49/58)。本研究的诊断灵敏度为91.84%，特异度为100%，假阴性率为8.16%，假阳性率为0(见表2)。

2 结果

8例(13.8%)肝包膜下少量积液，所有患者无即时或延迟性大量腹腔或肝周积液表现，亦无相应临床症状。无胸腔出血、气胸、胆汁性腹膜炎等严重并发症。

58例患者活检术顺利完成，取材成功率100%，组织条长度1.5～2 cm，肉眼观察均可满足组织学诊断要求，其中51.7%(30/58)患者取得1条组织，48.3%(28/58)患者取得2条标本，取得组织条(1.48±0.50)条，手术平均时间11.52 min。

本研究中有55例选取肝右叶(其中Ⅴ段18例，Ⅵ段22例，Ⅷ段13例，Ⅶ段2例)，7例选取肝左叶(Ⅲ段1例，Ⅳ段6例)。

《牡丹亭》是继《西厢记》之后又一次追求自由婚姻的思想解放，又一次艺术上的独创。崔莺莺和杜丽娘，都分别代表了她们各自所处的那个时代生活的真实面貌。她们在封建礼教叛逆者的形象画廊中成为鲜明的“这一个”，而又有所区别。莺莺的软弱、顾虑；丽娘的大胆、执着，使我们不得不说，后者所反映的社会横断面更加开阔。

术前6 d与术后10 d比较，GGT、TBIL、ALT、AST、ALP差异均无统计学意义(

>0.05)(见表1)。

Experimental study on the removal of different C/N wastewater using sequencing batch reactor

我院1例不明原因肝功能异常患者，术前检查无穿刺禁忌，查腹部平扫CT提示：肝脏大小位置正常，肝实质密度均匀，肝内胆管未见明显扩张，肝内血管分布均匀(见图1)。采用一支16 G半自动活检针在CT引导下分步抵达肝V段，激发切槽，扫描CT提示切槽内无明显胆管、血管走行(见图2)，遂切割取材。术后即刻复查CT未见肝包膜出血等并发症(见图3)。将取得的肝组织送检病理科，病理提示：肝细胞浊肿、点状坏死，汇管区纤维组织轻度增生、炎细胞浸润，符合轻度慢性肝炎(G

S

)(见图4)。

3 讨论

引起肝功能异常的原因包括病毒性肝炎、自身免疫功能异常、胆道阻塞、肿瘤、遗传代谢性疾病、药物、酒精或毒物中毒、血运障碍、营养不良、肥胖等，其中病毒性肝炎以乙型病毒性肝炎最常见

。随着现代分子生物学、免疫学、影像学等技术的不断发展，大部分肝功能异常患者可以通过病毒检测、生化检验和影像学检查获得明确的诊断，但仍有一小部分患者需要肝穿刺活检明确病因。经皮肝穿刺活检是一种临床上获取肝组织标本的常见方式，操作简便，成功率高，并发症发生率低，且肝脏病理是诊断各类肝脏疾病的金标准

。肝活检盲穿的并发症多，风险大，特别是有病变的肝脏，其形态和内部结构变异大，出现严重并发症的概率显著增加，可能对患者造成不可挽回的伤害，目前临床上已很少应用

。目前国际上公认的肝穿刺影像引导方式包括B超、CT，本研究着重探讨CT引导下经皮肝穿刺活检的临床应用情况。

还有就是《杂文月刊》编者和作者的关系，较其他报刊密切得多。有个最突出的客观事实，就是作者给编者投稿之后，电话联系，一接就通。且能得到编辑老师亲自回复。如“稿件已收到，感谢赐稿”“初拟×月发”，即使不能用，也会告知“此稿发不了”，有时还能告知发不了的原因。这就一下子拉近了编者和作者的文友关系，即使这次没发，也心甘情愿地继续为贵刊撰稿。这与某些报刊的编辑，稿件发送后就石沉大海，电话十回九不通，甚至还常有丢失作者稿件、不尊重作者劳动的现象，有天壤之别。

本研究中所有患者在CT引导下全部顺利取得组织，获得了高质量的活检取材，同时达到了取材的精确度。经皮肝穿刺活检术最常见的并发症为出血和疼痛，发生率为30%以上

,通过本研究术前凝血功能检查回顾性发现，在正常的凝血指标内肝脏穿刺的出血发生率较低，对于凝血功能正常且不明原因肝功能异常患者肝穿刺活检致肝脏周围少量出血可采取内科保守治疗即可。已有研究报道采用B超和CT两种引导方式进行肝穿刺活检，认为相较于B超，CT引导操作时间略长，且诊断的灵敏度和特异度均优于CT引导

，本研究的诊断灵敏度和特异度均高于文献报道，且操作时间显著短于文献报道，本研究认为两种引导方式均能达到引导取材的作用，对不明原因肝功能异常者均能起到有效的诊断和鉴别作用。CT引导下经皮肝穿刺术操作简便、快捷，成像质量与操作者关系不明显，有效的图像分析、术者技术、医师、技师和护理人员有效配合，形成规范化流程式操作，可以提高手术成功率以及降低并发症发生率。本研究通过CT引导下肝脏取材获得了明确的病理诊断，对临床医师制定治疗方案起到了十分重要的指导作用，与B超引导下获得明确病理诊断的数据相比，能获得类似的病理诊断率

，无论CT或B超引导肝脏穿刺活检，对不明原因肝功能异常者的病理诊断均具有很好的临床指导意义。通过本研究的术前、术后肝功能对比发现，再次证实肝脏经皮穿刺活检并未加重肝脏器质性和功能性损伤，且对于不能明确诊断的患者，可以实施再次经皮肝穿刺活检。

[1] Rockey DC, Caldwell S H, Goodman ZD, et al. Liver biopsy [J]. Hepatology, 2009, 49(3): 1017-1044. DOI: 10.1002/hep.22742.

[3] 朱礼尧. 病毒性肝炎肝穿刺组织活检失败原因探讨[J]. 实用医学杂志, 2002, 18(3): 334. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5725.2002.03.084.

[4] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J]. 中华传染病杂志， 2001， 19(1)： 56-62. DOI: 10.3760/j.issn:1000-6680.2001.01.027.

[5] Czaja AJ. Cryptogenic chronic hepatitis and its changing guise in adults [J]. Dig Dis Sci, 2011, 56(12): 3421-3438. DOI: 10.1007/s10620-011-1769-9.

[6] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2010, 19(6): 483-487. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2010.06.001.

The Chinese National Work-shop on Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease for the Chinese Liver Disease Association. Guidelines for management of nonalcoholic fatty liver disease: an updated and revised edition [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2010, 19(6): 483-487. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2010.06.001.

[7] 中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会感染病学分会. 自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015)[J]. 临床肝胆病杂志, 2016, 23(1): 9-22. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2016.01.002.

Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association; Chinese Society of Gastroenterology, Chinese Medical Association; Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. Consensus on the diagnosis and management of autoimmune hepatitis (2015) [J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(1): 9-22. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2016.01.002.

[8] 中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会感染病学分会. 胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)[J]. 实用肝脏病杂志, 2016, 19(6): Ⅱ-Ⅻ. DOI: 10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.040.

Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association; Chinese Society of Gastroenterology, Chinese Medical Association; Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. Consensus on the diagnosis and treatment of cholestasis liver diseases (2015) [J]. J Prac Hepatol, 2016, 19(6): Ⅱ-Ⅻ. DOI: 10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.040.

[9] 中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损伤诊治指南[J]. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(11): 1752-1769. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2015.11.002.

Drug-induced Liver Disease Study Group, Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association. Guidelines for the management of drug-induced liver injury [J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(11): 1752-1769. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2015.11.002.

[10] 庞淑珍, 欧晓娟, 石晓燕, 等. 原因不明肝功能异常88例临床及病理分析[J]. 中华内科杂志, 2011, 50(1): 36-39. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.01.011.

Pang SZ, Ou XJ, Shi XY, et al. The clinicopathological analysis of 88 patients with abnormal liver function test of unknown etiology [J]. Chin J Intern Med, 2011, 50(1): 36-39. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.01.011.

[11] 董宝玮, 主编. 临床介入性超声学[M]. 北京: 中国科学技术出版社, 1990: 126.

[12] Gilmore JJ, Burroughs A, Murruy-Lyon IM, et al. Indications, methods and outcomes of percutaneous liver biopsy in england and wales; an audit by the british society of gastroenterology and the royal college of physicians of london [J]. Gut, 1995, 36(3): 437-441. DOI: 10.1136/gut.36.3.437.

[13] 周保仓, 曹亚伟, 丁艳玲, 等. 彩超引导下肝穿刺活检诊断慢性乙肝患者肝纤维化程度[J]. 局解手术学杂志, 2018, 27(11): 835-838. DOI: 10.11659/jjssx.06E018034.

Zhou BC, Cao YW, Ding YL, et al. Diagnosis of hepatic fibrosis by color Doppler ultrasound-guided hepatitis B. [J]. J Reg Anat Ope Surg, 2018, 27(11): 835-838. DOI: 10.11659/jjssx.06E018034.

[14] 高杲, 江红, 臧国庆, 等. 不明原因肝功能异常78例肝穿刺活检分析[J]. 肝脏, 2017, 2(7): 608-610.