腹腔镜全腹膜外疝修补术在老年腹股沟疝患者中的应用

朱柏炼 王之旭 邱剑文 赖扬城

腹股沟疝致病因素较为复杂，属于临床发病率较高的外科疾病，老年群体发病率可达1%～5%。该病主要由腹壁肌肉松懈所引起，导致腹内压升高，从而引发腹股沟疝，出现牵扯痛、肿痛等症状，部分患者也表现为腹部下坠感；若不及时控制及干预，会引起肠坏死等一系列并发症，严重时甚至对患者生命安全造成威胁[1]。临床治疗腹股沟疝通常采用手术方式，以往主要采用无张力疝修补术，虽然操作较为简便，但该方式属于开放性手术，具有较强的创伤性，术后容易引发感染、尿潴留等并发症，不利于患者康复[2]。腹腔镜全腹膜外疝修补术（laparoscopic total extraperitoneal hernia repair，TEP）是一种微创型手术，具有创口小、恢复快等优势，可减轻对机体刺激性，促进患者康复[3]。龙岩市第二医院通过对84例老年腹股沟疝患者进行分析，旨在探讨TEP对术后股静脉血流速度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—2022年6月龙岩市第二医院收治的共计84例老年腹股沟疝患者。分组方法采用随机数字表法分为研究组（n=42）与对照组（n=42）。研究组男性37例，女性5例，年龄62～79岁，平均（70.24±6.89）岁；单侧疝32例，双侧疝10例；疾病类型：直疝、斜疝、复合疝分别为7例、29例、6例。对照组男性38例，女性4例，年龄61～79岁，平均（69.82±6.97）岁；单侧疝31例，双侧疝11例；疾病类型：直疝、斜疝、复合疝分别为8例、31例、3例。两组患者上述基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》[4]中的相关诊断标准。（2）符合手术指征。（3）患者知情同意。排除标准：（1）合并凝血功能异常者。（2）合并认知功能异常者。（3）合并脏器（心肝肾等）功能障碍者。（4）存在手术禁忌证者或腹部手术史者。（5）合并恶性肿瘤者。

1.3 方法

对照组给予无张力疝修补术。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，麻醉处理（硬膜外麻醉）后于患侧腹股沟韧带上方做斜形切口（长度约5 cm），将皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜逐层切开，使腹股沟管、疝囊充分暴露；若患者疝囊较小，则无需将其切开，仅进行高位游离结扎，若疝囊较大，则进行横向切开，选取近端进行结扎处理，远端止血；依据患者病灶部位实际情况，选择适宜补片，在精索上套入网状补片，使其从精索上端跨过，缝合腹内斜肌，并将补片交叉口与腹外斜肌腱膜进行依次缝合。研究组采用TEP进行治疗，患者取仰卧位（头低脚高），采用气管插管方式，对其进行全身麻醉处理；取脐下10 mm处作手术切口，将腹白线切开后，采用适宜力度牵拉腹直肌，使其分开，将套管（约5 mm）置入腹膜前间隙，建立二氧化碳气腹（压力为12～14 mmHg），置入腹腔镜后，调整镜头方向，使其对准耻骨联合位置，经腹直肌后鞘内，采用直接推镜法在腹膜前间隙中实施隧道式分离，解剖原则为“由内至外”“由上至下”；建立穿刺点，穿刺部位选取耻骨与脐孔正中连线上方1/3处，将套管（约5 mm）置入其中；同时选取患侧腹直肌外侧经胳孔下水平位置，再次建立穿刺点，并置入套管，在腹腔镜辅助下，依据腹股沟疝类型对疝囊进行分离处理；若为直疝或内环口直径在2 cm以下的斜疝，进行直接分离，而当斜疝内环口直径超过3 cm时，则需对疝囊进行结扎处理，之后实施横断处理；选择适宜大小补片在肌耻骨孔进行平铺、覆盖并固定，检查无误后，缓慢解除气腹；若补片无卷曲、移位状况，将腹腔镜撤除，清洁并缝合切口。

1.4 观察指标

（1）围手术期指标：记录手术时间、下床时间、住院时间及术中出血量。（2）股静脉血流速度、血流量：术前、术后1 d采用彩色多普勒超声仪对股静脉血流速度、血流量进行测定。（3）疼痛程度：术后1 d、3 d采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，分值范围在0分（无痛）～10分（剧痛），得分与疼痛程度呈正比。（4）应激反应：术前、术后1 d抽取患者空腹静脉血各2 mL离心（速度3 000 r/min，半径10 cm，时间10 min），对上层清液中去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）、醛固酮（aldosterone，ALD）、皮质醇（cortisol，Cor）水平进行测定（酶联免疫吸附法）。（5）并发症发生情况：统计感染、尿潴留、血肿等并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计量资料（围手术期指标、股静脉血流速度、血流量、疼痛程度、应激反应）采用（±s）描述，组间比较行t检验，计数资料（并发症发生率）采用n（%）描述，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

与对照组比较，研究组手术时间、下床时间、住院时间更短（P＜0.05），术中出血量更少（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

2.2 两组股静脉血流速度、血流量比较

在股静脉血流速度、血流量上，两组术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 d较术前降低（P＜0.05）；但与对照组比较，研究组血流速度、血流量更高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组股静脉血流速度、血流量比较（±s）

表2 两组股静脉血流速度、血流量比较（±s）

2.3 两组疼痛程度比较

在疼痛程度（VAS评分）上，两组术后3 d较术后1 d降低（P＜0.05），与对照组比较，研究组术后1 d、3 d评分均更低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组疼痛程度比较（分，±s）

表3 两组疼痛程度比较（分，±s）

2.4 两组应激反应比较

在应激反应（NE、ALD、Cor）水平上，两组术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d较术前提高（P＜0.05），但研究组水平较对照组更低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组应激反应比较 （±s）

表4 两组应激反应比较 （±s）

组别 NE（μg/L） ALD（ng/dl） Cor（nmol/L）研究组（n=42） 术前 68.29±5.42 8.16±1.28 203.76±12.84术后 87.53±4.37 9.11±1.32 210.18±13.39 t值 - 17.909 3.348 2.243 P值 - 0.000 0.001 0.028对照组（n=42） 术前 67.94±5.30 13.95±2.04 217.29±14.65术后 106.69±7.12 19.87±2.58 241.57±16.92 t值 - 28.293 11.665 7.031 P值 - 0.000 0.000 0.000 t两组术前值 - 0.299 0.176 0.013 P两组术前值 - 0.766 0.861 0.989 t两组术后值 - 14.863 24.062 9.428 P两组术后值 - 0.000 0.000 0.000

2.5 两组并发症发生情况比较

与对照组（23.81%）比较，研究组（7.14%）并发症发生率更低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

腹股沟疝在临床中具有较高的发病率，各年龄段均可能发生该疾病，若发生于儿童群体，随着其生长发育，部分患儿能够自愈，而发生于成年群体，则只能依靠手术治疗获得痊愈。腹股沟疝发病机制较为复杂，不仅与生活方式、饮食习惯等因素密切相关，还受到运动、便秘、咳嗽等因素影响，腹壁薄弱、腹内压力增高均为该病主要致病原因，若无法得到及时有效治疗，在长期炎症反应、疝环压迫等影响下，导致肠管血运受阻，引起肠穿孔、肠坏死，影响患者日常生活及身心健康[5-6]。

以往临床通常采用无张力疝修补术治疗腹股沟疝，通过在腹壁薄弱、缺损部位填塞网片（由人工高分子材料所制成），有助于腹股管解剖结构恢复正常，因网片材质与人体组织具有较高的相容性，可保证修复效果，有效避免疾病复发，疗效确切；虽然该术式能够在一定程度上控制病情发展，但容易对机体正常组织造成损伤，损害患者股静脉，影响下肢正常血供[7]。老年患者由于身体机能退化，与年轻群体相比，其免疫力、抵抗力较差，难以忍受开放性手术刺激，加之老年患者皮肤弹性降低，腹壁更加薄弱，在进行手术治疗时，腹横筋膜极易断开，不仅增加手术操作难度，也导致术后并发症发生风险大大增加，影响患者预后[8-9]。随着微创技术发展，腹腔镜手术逐渐被应用于临床多个领域，TEP取代传统手术方式成为治疗腹股沟疝首选术式，可减小手术创口，避免损伤机体正常组织，有效防止疾病复发[10]。TEP能够为医生提供更好的手术视野，可充分利用腹腔镜对腹腔整体结构进行检查，有助于观察双侧腹股沟区疝气状况，能够同时进行双侧疝气修补，可避免二次实施手术操作，减轻对机体创伤性，有效改善患者预后。本研究中，研究组术中出血量与对照组更少，研究组手术、下床、住院时间与对照组相比，前者更短。究其原因，TEP可在腹腔镜辅助下，开阔手术视野，便于医生直接观察病灶部位实际情况，在使手术操作简便化的同时，还能够避免损伤正常组织，从而缩短手术时间，促进患者恢复[11-12]。本研究中，与术前比较，术后两组股静脉血流速度、血流量降低，但研究组与对照组比较，前者血流速度、血流量更高。究其原因，TEP在进行补片植入操作时，无需将腹膜切开，还可避免进入腹腔中，能够使股管及股环维持正常生理状态，防止股静脉产生生理性扩张，降低对股静脉压迫性，从而减轻对股静脉血流状况的影响。本研究中，研究组术后1 d、3 d VAS评分与对照组比较，前者均更低。究其原因，TEP可防止对生殖股神经、髂腹下神经造成损伤，充分保留腹壁层次完整性，在补片放置过程中，能够避开重要血管及神经，从而减轻患者疼痛感[13]。

手术属于侵入式操作，具有一定的刺激性，易引起机体应激反应，作为常见应激指标，NE能够提高神经系统兴奋性，导致心脏收缩能力增强，促进呼吸速度加快，当其水平升高时，容易使患者血压升高，不利于其术后恢复。ALD属于类固醇类激素，能够调节机体电解质水平，当其水平提高时，促使机体对钠重吸收作用增强，引起水电解质紊乱状况。Cor是一种糖皮质激素，在创伤刺激下表达增强，影响内分泌系统，导致机体出现电解质紊乱，影响患者预后。本研究中，与术前比较，术后两组NE、ALD、Cor水平提高，但研究组与对照组比较，前者水平更低。究其原因，TEP能够提高操作准确度，其操作完全在腹腔外实施，能够有效降低对腹腔内脏器干扰性，减轻手术对机体刺激性，从而减轻对机体应激反应的影响[14]。此外，研究组（7.14%）并发症发生率与对照组（23.81%）比较，前者更低。究其原因，TEP无需进行开腹操作，可减小手术切口，防止出现创口感染，同时，该方式还能够对病灶情况进行直接观察，使操作精细化，减小手术创伤性，从而降低并发症发生风险[15]。

综上所述，文章中体现了《成人腹股沟疝诊断和治疗指南》的执行标准，在老年腹股沟疝患者治疗过程中，应用TEP可充分减少术中出血量，有助于缩短手术时间，促进患者术后恢复，对缓解患者疼痛程度、预防并发症发生具有重要作用，且对股静脉血流速度、血流量及应激反应的影响较小，值得推广。