生殖医学研究生的临床教学与培养模式探讨

张延玲 张松英

自1978年世界上第一例试管婴儿诞生至今，生殖医学已经迅速发展成新兴的综合性学科。与妇科学、围产医学等相比，生殖医学起步更晚，涉及相关学科较多，伦理学要求更高[1]。目前对于生殖医学人才的培养仍然处于探索阶段；而对于不孕症人群的不断增多，高素质生殖医学人才需求更加迫切，如何培养高素质的生殖医学人才成为难点。针对生殖医学的特点，浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖中心对如何培养高素质生殖医学人才方面积累了一些经验，文章将基于病例探讨不同教学方法在生殖医学理论教学与技能培训中的应用，并联合多媒体平台进行生殖医学的教学探索，旨在提高生殖研究生的临床实践能力与医患沟通能力，以提升生殖医学研究生教学的质量与效率。

1 生殖医学科的特点

生殖医学是一门新兴学科，其内容涉及妇科学、男科学、胚胎学、遗传学、细胞生物学、伦理学、社会学和法学等众多领域，涵盖从基础到临床多方面知识，既有专业课，又有专业基础课，还有特定的研究方法、实验技术和相关的交叉学科[2-3]。此外，由于该学科目前处于快速发展期，各种研究成果不断涌现并迅速转化应用于临床实践中[4]。因此，优秀的生殖医学专业人才不仅需要充分掌握既往已经成熟的知识和技术，同时需要阅读科学文献，及时了解最新的研究成果和研究方法。

2 生殖医学与妇产科学教学差异

根据各自临床工作对专业知识的掌握要求不同，生殖科研究生的教学侧重点也应该有别于妇产科研究生[1]。生殖医学科教学工作更注重疾病导致不孕的原因及机制，寻找解决的方法，最终帮助患者成功妊娠以实现生育的根本目的。以多囊卵巢综合征疾病为例，在掌握妇产科教学大纲的要求的基础上，生殖科医生还应该熟练掌握多囊卵巢综合征发生的病理生理机制，促排卵治疗方案，以及促排卵过程中药物的选择及合理应用，促排卵常见并发症的发生及其识别及处理等（表1）。

表1 以多囊卵巢综合征为例解说妇产科和生殖科教学差异

3 生殖医学研究生的培养现状

随着现代社会对生殖医疗的需求激增，生殖医学临床工作任务本已十分繁重，其多学科交叉的特点加之其知识技术发展更新迅速的现状，导致生殖医学人才的培养任务十分紧迫且艰巨。目前生殖医学的教学都是各个中心自行制定课程和教材，缺乏统一的教学大纲和教学模式，也缺乏专业的教学队伍，各中心水平参差不齐且缺乏系统性，给教学工作和人才培养方面带来了严峻的挑战。

目前，在各类医学院校中，生殖医学没有设立单独的学科，生殖医学专业学位研究生的培养大多按照妇产科学研究生的培养计划和培养目标实施，缺乏一定的针对性。例如对于生殖内分泌疾病，妇产科医生要求理解即可，而生殖科医生不仅需要清楚了解其临床表现，还需要掌握其发病机制以及诊断与治疗的方法。此外，妇产科学的教学大纲较少涉及辅助生育技术的内容，例如促排卵方案，卵泡监测，超声引导下的胚胎移植手术等，以及并发症的识别处理，例如卵巢过度刺激等[5]。而科学学位研究生科研任务繁重，毕业压力大，培养模式上更注重科研能力方面的培养，因此在基础实验室的时间较长，临床实践操作的机会较少。总之，由于培养体系不够系统，针对性不足，目前不论科学学位还是专业学位的生殖医学研究生，毕业之时理论基础及临床实践能力均较薄弱，达不到新时代下对一个优秀的生殖医学科专业人才的要求。因此探索新的生殖医学研究生培养模式和教学方法是提高生殖医学人才质量，解决生殖医学人才匮乏的关键。

4 生殖医学研究生教学模式探索

掌握基础理论知识的是学习任何一门学科最关键的一步。生殖医学涉及妇科学，胚胎学以及遗传学等多学科的基础理论知识，全面掌握起来难度较大。传统的教学方法多为“填鸭”式的模式，这种教学模式以教师为中心，特点是短时间内灌注大量的知识点给学生，但学生以被动接受、强迫记忆为主，真正理解吸收的内容较少；再加上部分内容本身晦涩难懂，枯燥乏味，这种以教师为中心的传统教学方式显然不适用于当前时代背景下的生殖医学研究生培养[6]。因此，探索符合学科特点的高效教学模式及教学方法，已经成为生殖医学发展的重要环节。

在过去的10余年中，中心不断探索生殖医学研究生的培养方法和模式，根据生殖医学科的特点对教学模式进行了重大改进。参考传统妇产科研究生培养模式，从我院生殖医学研究生培养的实际情况出发，紧密结合生殖医学的学科特点以及临床工作实际需要，中心的研究生教学工作逐步由以教师为中心的传统教学方式向以学生为中心的新型教学方式转变，一些新的教学方法得到应用，提高了教学效率，更好地帮助生殖医学研究生吸收理解专业知识，进而提升生殖医学专业人才的业务水平，更好地服务于患者。

但是，生殖医学研究生教学的理论研究持续进展，教学理念不断进步，新的教学方法也是层出不穷。基于中心目前的教学培养现状，结合相关文献研究报道，文章将基于病例探讨以问题为导向的教学法（problembased learning，PBL）和以案例为导向的教学法（casebased learning，CBL）在生殖医学教学中的应用，并开展以PBL/CBL教学联合多媒体平台为主的教学探索。

4.1 PBL教学法

PBL教学法也称作问题式学习法，是以问题为导向，以学生为中心的教学方式。通过在特定的问题情境中设置学习内容，引导学生查阅资料、相互讨论、相互协作，在解决问题的过程中学习和掌握隐含其中的相关知识[7]。这种教学方式能够不断培养和提高学生自主学习和开拓创新的能力。以下以临床病例为例探讨PBL教学法在生殖医学教学中的应用：病例：患者女性，29岁，6年前人流一次，因“继发性进行性痛经6年，婚后未避孕未孕3年”，于2020年2月13日至浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖医学门诊就诊。13岁初潮，月经周期28～32天，经期5～7天，既往无痛经，近6年来出现痛经，经期1～2天尤其明显，伴肛门坠胀，大便次数增加，近6个月痛经加重，需服用止痛药，末次月经2020年2月1日。患者男方精液检查基本正常，妇科检查：外阴阴性，阴道畅，宫颈轻度糜烂，子宫后位，正常大小，质地正常，无压痛，活动差，双侧骶韧带增粗，触痛阳性；右侧附件可及5 cm囊性包块，与子宫后壁粘连固定，活动差，左侧附件区未及明显异常。辅助检查：B超提示：子宫后倾，大小5×4×3 cm，子宫内膜厚8.7 mm，回声均匀，右侧卵巢5×3.5×3 cm囊性包块，有分隔，囊性，左侧卵巢未见明显异常。

按照PBL教学的思路设计，教师可以对此病例提出如下问题（1）哪些疾病具有痛经的临床表现？（2）子宫内膜异位症的主要临床表现是什么？（3）子宫内膜异位症是如何发生的？（4）有哪些疾病需要与子宫内膜异位症相鉴别？（5）根据以上资料，还需要增加什么辅助检查？（6）妇科彩超提示患者卵巢囊肿大于3 cm，应该怎样处理？（7）如果患者具有生育要求，应该怎样帮助患者成功妊娠？学生根据问题查阅卵巢巧克力囊肿的相关文献资料，主动思考解决每个问题，在查阅资料过程中不断加深对该疾病的认识与理解，分组讨论诊断与治疗方案，不足之处由其他学生或者教师进行补充，最后由教师结合病例分析对本节重点及问题的关键内容作出小结，让学生了解到卵巢巧克力囊肿合并不孕的治疗方案需要充分考虑囊肿大小、位置、性质及卵巢储备功能，做到个体化治疗。李真等[8]将2010级至2016级郑州大学三附院生殖医学方向的研究生随机分为PBL教学组和以授课为导向的教学法（lecture-based learning，LBL）教学组，两组学生通过一年的理论学习和实践操作后，采用理论考试、操作考核及问卷调查等形式进行评价比较，发现PBL教学有利于提高学生的学习能力、学习兴趣和综合分析问题能力，且获得了学生较高的认可度。总之，PBL教学法通过制定针对性的问题让学生主动进行相关的基础理论学习，并对临床病例进行探讨和解析，不但为学生营造了一个主动学习、积极向上的良好氛围，有利于培养学生自主学习的能力，加深对基础理论知识的理解，而且可以发现问题、解决问题，从而培养学生的创新思维，逻辑思维能力，语言组织能力以及激发学生的学习兴趣[9]。

4.2 CBL教学法

CBL教学法是基于PBL教学法发展而来的一种新的教学模式，是以典型临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开学习和讨论的一种教学方法[10]。以下以临床病例为例探讨CBL教学法在生殖医学教学中的应用：病例：患者女性，40岁，2009年自然妊娠顺产1孩，后未避孕未孕9年。月经周期规律，周期23～24天，经期6天，末次月经2020-10-1。2018年输卵管造影提示：宫腔基本正常，双侧输卵管通畅。妇科检查未见明显异常。男方39岁，精液化验正常。

按照CBL教学的思路设计，教师可以对此病例提出如下问题：（1）该患者不孕的原因可能有哪些？（2）为了明确诊断，需要进一步做哪些检查？（3）能否直接行 IVF 助孕治疗？（4）卵巢储备功能下降的原因有哪些？与PBL教学方法类似，针对具体的病例，引导学生寻找此患者不孕的原因，目前已经排除患者输卵管及男方因素导致不孕，结合临床诊疗指南及文献资料寻找答案，要关注的患者的卵巢功能，先查性激素，抗缪勒氏管激素（反应卵巢功能）以及B超监测患者双侧卵巢的数目，让学生了解到随着女性年龄的增加，卵子的数量和质量逐步下降，染色体出现多倍体的概率也随之增加，认识到不孕与患者年龄及卵巢储备功能的关系。此外，通过病例教学也让学生掌握年龄大，卵巢储备功能下降患者的助孕策略。张婧等通过调查问卷及访谈评价比较了传统教学法和CBL教学法，发现CBL教学法更能激发学生学习兴趣，锻炼学生自学能力，加深和拓宽学生对生殖医学及相关学科的认识，是更适合大部分八年制学生的见习带教方法[11]。

4.3 基于PBL联合CBL教学联合微信移动平台的生殖医学研究生教学实践探索

通过PBL或者CBL教学，学生自主查阅大量资料，初步了解疾病的定义、临床表现和治疗策略，通过各组讨论回答每个问题，并有教师引导加深对该疾病的认识。随着信息化的发展，微信因其具有强大的通讯功能成为传播知识的重要平台[12]，此外，多媒体教学不受时间和空间限制在各个领域应用广泛，教师可以有意识得制作并收集一些教学视频及故事给学生，研究生可以利用空闲零散时间随时随地学习。

4.3.1 微课程

当前大规模在线开放课程（massive open online courses，MOOC）在医学教育中得到了广泛运用[13]。教学视频是微课程的核心组成内容[14]。与传统课程比较，微课程形式上一般短小精悍，生动有趣，让学生随时随地可以重复学习，充分利用碎片化的时间；内容上讲解的是重点内容，主题突出，目标明确，可以为学生提供有效的学习框架[15]。而且对于教师来说，制作微课程的过程也能够提高教师对知识的梳理与总结能力，让教师更快的掌握现代信息技术，跟上时代步伐。

4.3.2 微信学习平台

关注妇产科学及生殖内分泌学领域权威的微信公众号，例如中国生殖内分泌网，里面有丰富的病例学习资料，可以利用空闲时间随时随地学习，通过不同的病例学习加深对知识的理解，更好地消化及吸收知识。再比如生殖领域涉及的遗传理论对妇产科医生来说较陌生，且复杂难懂，教师可以推荐“章博讲遗传”微信公众号给学生，作者采用图文并茂的方式，风趣的讲解遗传检测、诊断和治疗相关内容。

4.3.3 专家讲座

在线聆听会议讲座，大师级的讲座会更能讲出疾病的重点，更加深刻的理解相关专业知识。

4.3.4 专业书籍

生殖医学专业研究生在临床学习中，阅读相关专业基础知识，结合既往病例学习资料更系统的消化吸收理解相关内容。

4.4 基于以团队为导向的教学（team-based learning，TBL）的临床技能培养

辅助生殖涉及众多复杂的临床操作技能，主要包括超声下的卵泡监测，人工授精技术，B超引导下的取卵技术，胚胎移植技术，单精子卵泡浆内注射技术等，熟练掌握以上技术对于开展临床工作至关重要。TBL教学法应用于妇产科学实习小讲课提高学生学习主动性及临床思维能力，提高教学质量[16]。TBL教学法也称为分组教学模式，通常结合PBL教学模式[17]，强调以团队为中心加以实现，在围绕问题讨论的基础上可以增加PBL模式的课时效率，同时可以培养学生的团队协作能力[18]。具体如下：（1）对学生进行分组，每组包含3-4名学生；（2）教师提前发布问题及操作要点，引导学生提前进行理论知识的初步学习和了解，然后在临床工作中进行示教教学；（3）临床示教结束后，至技能中心各个学生小组进行反复模拟练习，小组内组织讨论并开展互评；（4）每日教师总结。每个操作进行1～2周培训并考核。

4.5 重视伦理素养的培养

辅助生育技术给无数不孕不育夫妇带来新希望，同时也引发一系列社会伦理问题，比如卵子、受精卵及胚胎商业化，代孕和技术滥用等[19]，因此生殖医学相较于妇产科学的另一不同特点是对伦理素养的要求极高，其主要包括尊重患者、公平对待患者、保护患者的利益和隐私等。教师在教学工作过程中也要向患者详细介绍相关的政策法规，在临床工作中对遇到的伦理问题明确告诉学生什么是对的，什么是错的，不要触碰伦理的底线。

5 总结

生殖医学的教学工作逐步完善，引入PBL、CBL、TBL教学方法有利于培养研究生的自主学习能力，提升教学效果；融合先进的多媒体平台是传统教学与现代教育手段的完美结合，必将对整个医学的教学模式的改革产生积极的影响。