耳内镜结合PBL教学法在住培医师中耳炎课程中的带教效果

孙哲 王文忠 周兰柱 吴俊

近年来，在我国科学技术快速发展下，我国医疗诊疗技术发展迅速，并对临床医学方面提出更高的要求。对此医学教育作为优秀临床医学人才培养的重点，其教学模式及需得到改革。耳鼻咽喉学科是一门拥有较强专业性的学科，解剖结构复杂，尤其以耳科学为甚，掌握起来比较困难。又因是腔隙性解剖结构，部位深在20.0、难以直视，在以往的教学中只能依靠文字描述及简单的图片展示，由教师讲授，学生被动学习的“填鸭式”教学，导致了学生积极性不高，注意力不集中，容易走神等问题，且医学生无法充分认识到局部的三维立体的解剖。所以，为了提高在住培医师带教中的水平，临床带教中进行了诸多探索，其中多媒体结合以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）、分层教学法、案例综合教学法、病例引导式教学、PBL的教学方式、多媒体教学等带教效果比较好[1]。内镜教学指的是教学内容在内镜下开展，指导医学生在进行耳鼻咽喉科常见的课程中将耳鼻咽喉复杂抽象的解剖学结构变得具体简单，使得医学生更易于掌握相关知识。目前，在住培医师带教中，中耳炎性疾病课程，尚无内镜结合PBL教学法的研究，因此，研究采用耳内镜结合PBL教学法对部分住培医师的中耳炎课程进行教学带教，探讨内镜结合PBL教学法的带教效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2019年12月于蚌埠医学院第一附属医院耳鼻咽喉科轮转的住培医师68名，随机分为两组，对照组34名，年龄23～25岁，平均（24.2±1.5）岁，其中男16名，女18名。研究组34名，年龄24～26岁，平均（24.6±1.3）岁，其中男18名，女16名。两组住培医师一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规教学方法，带教老师接受过系统的带教培训，在内镜科工作5年以上，具有丰富的临床经验。常规教学方法为：带教老师进行系统的内镜相关知识讲解，以PPT形式呈现，介绍常见疾病情况、工作程序、注意事项、相关规章制度、科室环境等，住培医师提出问题带教老师则进行相应回答。

研究组采用耳内镜结合PBL教学法进行教学。（1）选择案例：病例的选择为老师教学的基石，为体现中耳炎课程中专业的临床特点，需选择符合教学大纲对医学生要求的同时，有较为适合使用内镜结合PBL教学法的临床相关病例。病例中患者需具备有明确的病史、症状，在电子喉镜下能看到正常的结构组织，同时也可以看到明显的病变表现，住培医师容易接收有价值的信息的要求。（2）设计问题：老师对本次课堂中所讲解的病例结合患者的病情要点，贯穿该常见病的发病过程、结果、预后等设计相关问题，且该问题的设计需与医学生自身的学习能力、接受能力相结合，避免设计的问题太过于复杂，且该问题的答案需为确切、详细的。（3）设备准备：本次教学场地需配备整洁的内镜室，可供教师教学时演示操作的内镜设备以及清晰的显示屏幕。（4）教学过程：首先，将住培医师分组，对患者检查结果、症状、病史等病情进行各组讨论，由负责管床的住培医师进行汇报，对遗漏的症状、问诊欠缺项目等由其他住培医师进行相应补充，带教老师鼓励住培医师提出问题，讨论小组做出相应的讨论、协商，促使住培医师由被动接受者转变为主动的探究者、学习者，带教老师的角色仅为组织的开发者、组织者，一步步引导住培医师对问题做出正确的解答。其次，带教老师对患者进行内镜操作，在征得患者同意后，对患者的疾病由各讨论小组进行研究、讨论，在内镜视图下，住培医师再次复习相关的生理解剖结构，将患者的所有病情信息以直观的内镜图像进行呈现，将患者疾病产生的原因、过程、发展等相关疾病情况进行重点讲解。对部分镜下无法探查的解剖结构及疾病特征性体征，准备足够耳镜下手术视频，选择性播放。同时鼓励住培医师在此过程中多思考、多发现问题，多提出问题。最后，各小组自由讨论，住培医师运用自身积累的知识，对患者的病情资料进行检查、采集、诊断、鉴别，做出相应的解答。各组讨论结束前，带教老师无需急于纠正住培医师的错误观点，也不要太早公布隐藏问题和答案，先对各组讨论结果进行依次点评后再公布正确答案。促使住培医师在获取所需知识方面由被动变为主动，不再过分依赖带教老师。

本研究中使用的设备包括karl stoz 内窥镜系统、硬质耳内镜、PPT放映设备等。

1.3 观察指标

（1）比较两组理论知识成绩得分及及格人数。教学结束前对两组住培医师进行理论知识考核，考试采用闭卷方式进行，满分100分，80分以上为及格。（2）比较两组评判性思维能力得分情况。教学结束前，对两组住培医师的评判性思维进行测评，采用评判性思维能力测量表，共包含认知成熟度、求知欲、思维自信心、系统化能力、分析能力、开放思想、寻找真相7个维度，高水平≥50分，正性特质表现：40～49分，中等水平：30～39分，各维度得分范围在10～60分。（3）比较两组对带教模式的满意度。教学结束前，两组住培医师对带教模式进行满意度评价，带教老师回避，住培医师进行匿名评价，分为满意、一般、不满意。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

研究组理论知识成绩平均得分高于对照组，及格人数多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组理论知识成绩得分及及格人数

研究组在认知成熟度、求知欲、思维自信心、系统化能力、分析能力、开放思想、寻找真相等评判性思维能力各维度得分上均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 两组评判性思维能力得分对比（分，±s）

表2 两组评判性思维能力得分对比（分，±s）

组别 认知成熟度 求知欲 思维自信心 系统化能力 分析能力 开放思想 寻找真相对照组（n=34） 33.1±2.9 39.2±4.3 38.2±8.5 34.1±2.3 34.8±4.9 38.6±5.9 31.1±3.2研究组（n=34） 42.3±3.7 44.9±3.9 44.4±3.2 41.4±9.2 44.3±3.1 44.3±6.4 41.1±3.1 t值 11.411 5.725 3.980 4.489 9.554 3.818 13.088 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

研究组对带教模式的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。

表3 两组对带教模式的满意度

3 讨论

内镜教学是指带教老师临床教学过程在内镜下进行开展，可将耳部的解剖学结构变得更加形象化，带教老师指导住培医师学习外耳、中耳的解剖结构及内镜表现，有利于住培医师的掌握、理解解剖结构的内镜表现及中耳炎的内镜下表现[2-3]。与显微镜相比，由于内镜具有特殊的广角视野，可以观察到中耳内每一个隐藏区域和病变区域，并且保留了正常组织。中耳炎疾病表现多种多样，解剖结构复杂抽象，因此，内镜教学在临床教学中成为必然的教学方法之一[4]。

随着医疗诊疗技术迅速发展，越来越多的临床教育者提出应将培养学生的自主学习能力放在重要位置，真正满足临床工作的需要。PBL教学法诞生于二十世纪六十年代，大约在八十年代开始在国内应用，这种教学模式取得的效果较为良好，所以，国内各大医学大学将PBL教学法快速应用于教学中[5-6]。PBL教学法能够充分发挥学生在学习中的主导作用，其主体为学生，与传统教学中教师讲授为主的教学模式显著不同，PBL教学法具有以下几点有点：首先：PBL教学法下，带教老师是学生的激励者、引路人，同时还发挥着传播信息和知识的作用[7-8]。PBL教学的同时，带教老师的临床教学水平也有很大提高。其次，在临床教学过程中，PBL教学法能够通过疾病现象突出概念的重点[9]。最后，PBL教学法能够培养住培医师的临床操作能留，激发住培医师学习的创造性、主动性、兴趣，通过各组讨论，将临床问题与基本理论相结合进行诊断、鉴别诊断[10]。

理论知识考核及评判性思维能力测评是对住培医师临床思维能力的评价，也是对掌握的知识的运用能力的体现，可有效反映住培医师学习情况[11]。本次研究中，对照组住培医师继续沿用以往常规教学模式进行教学，研究组住培医师则采用内镜结合PBL教学法进行教学，研究组对中耳炎理论知识的掌握情况与思维能力评判也优于常规教学的对照组，表明内镜结合PBL教学法下，住培医师可更好地掌握中耳炎疾病的内镜表现、相关解剖内镜表现，在分析问题、理解问题、分析案例能力上更加优秀。内镜结合PBL教学法能更好地提高住培医师的临床实际能力，拓宽住培医师的知识范围，帮助培养住培医师良好的临床思维能力[12]。

在本次探究中，结果表明，采用内镜结合PBL教学法进行教学住培医师在认知成熟度、求知欲、思维自信心、系统化能力、分析能力、开放思想、寻找真相等评判性思维能力各维度得分上均高于对照组表明内镜结合PBL教学法下，住培医师可提高住培医师的学习能力。其原因在于通过内镜可详尽地观察到中耳内的各个隐藏区域和病变，结合PBL教学法通过让学生查阅文献，汇总资料，进行情景再现，引导学生进行自主学习，进而激发实习生独立地进行分析、质疑、探索和创造，最终达到学习目标[13]。内镜结合PBL教学法改善了传统教学的枯燥和无序性，能够更加有效激发学生的好奇心与探索欲，学生在利用内镜独特的广角视野中可详尽地观察到中耳内的各个隐藏区域和病变[14-15]，学生积极查阅资料主动分析案例，自主学习能力提高迅速。

综上所述，将耳内镜结合PBL教学法应用在住培医师中耳炎课程带教中，可提高住培医师的临床操作能力，提高认知成熟度、求知欲、思维自信心、系统化能力、分析能力、开放思想、寻找真相等思维能力，值得在教学中借鉴。